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hamzoun
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MessagePosté le: Jeu 25 Déc - 17:32 (2008)    Sujet du message: comparez ces deux articles !!! Répondre en citant

  Appendicites aigues  un scanner meme quand la clinique est typique

L'appendicite aiguë (AA) est la plus fréquente des urgences chirurgicales. Le diagnostic en est essentiellement clinique : douleur de la fosse iliaque droite (FID), nausées ou vomissements, fébricule à 38°, et, surtout, à l'examen, douleur provoquée par la palpation de la FID et le toucher rectal, défense. Mais souvent le tableau est moins franc et 1/5 des appendices enlevés sont sains. Grâce à sa grande sensibilité diagnostique (98 %), le recours au scanner hélicoïdal pourrait permettre de réduire le taux d'interventions inutiles tout en dépistant d'autres causes aux douleurs initiales. Une équipe sud-coréenne, l'ayant utilisé systématiquement dans des suspicions d'appendicite aiguë, rapporte son expérience. 
Tous les patients suspects d'AA consultant aux urgences étaient d'abord examinés par un clinicien urgentiste qui indiquait la probabilité pour le diagnostic. Puis, tous bénéficiaient d'un scanner hélicoïdal avec injection de produit de contraste (à l'exception des enfants, des femmes enceintes, des allergiques à l'iode, et des insuffisants rénaux) dont les résultats orientaient vers l'intervention, la surveillance 
ou le simple retour à domicile. Le diagnostic final s'appuyait sur l'anatomopathologie en cas d'intervention, et sur l'évolution (entretien téléphonique après 3 mois !) dans le cas contraire. Les marges d'erreur (faux positifs) de l'examen clinique et du scanner ont été comparées. 
L'étude a inclus 157 patients de 15 à 84 ans (60 % femmes). Pour 71 d'entre eux le tableau clinique était considéré comme typique et le scanner a confirmé le diagnostic chez 51 patients qui ont tous été opérés à juste titre (selon les résultats de l'anatomie pathologie), alors qu'il l'a rejeté chez 20 autres dont un seul a dû être finalement opéré (anatomopathologie positive). Sur les 86 cas considérés comme douteux cliniquement, le scanner n'a pas posé le diagnostic d'AA pour 46 patients, dont un seul a été finalement opéré avec confirmation histologique du diagnostic, la surveillance des 45 autres n'ayant pas mis en évidence de récidive. Pour les 40 cas cliniquement douteux dans lesquels le scanner a posé le diagnostic d'AA, il y a eu 38 interventions (ayant retrouvé une seule fois un appendice sain) et 2 surveillances. Aucun des patients qui n'ont pas été opérés n'a présenté de récidive dans les 3 mois. 
Au total, sur les 91 cas (51 + 40) d'AA diagnostiqués par le scanner hélicoïdal, il n'y a eu que 3 faux positifs (3,3 %) et sur les 66 (20 +46) cas où ce diagnostic a été récusé, il n'y a eu que 2 faux négatifs (3 %). 
Avec une sensibilité de 98 % et une spécificité de 95 %, le scanner fait mieux que l'examen clinique (respectivement 58 et 72 %), et il a permis en outre ici de poser 29 diagnostics différentiels chez des patients pour lesquels il avait éliminé l'AA. 
Le scanner, selon les auteurs, serait indiqué même dans les syndromes appendiculaires typiques : ici 19 des 71 patients qui avaient un tableau typique, n'avaient finalement pas d'appendicite. Ainsi peut-on espérer réduire le taux d'appendicectomies inutiles.




Moins d'appendicectomies inutiles grâce au scanner ?

 Un taux d'appendicectomies inutiles (TAI) de 20 à 40 % était accepté avec fatalisme naguère comme le prix à payer pour éviter de méconnaître des appendicites aiguës (AA) avec leur cortège de perforations. L'avènement du scanner (TDM) et de la coelioscopie a réduit ce TAI.
Mais l'intérêt du scanner est controversé, du fait des erreurs d'interprétation auxquelles il peut donner lieu, de l'irradiation qu'il implique et du retard thérapeutique qu'il entraîne. Ces inconvénients engagent à définir un sous-groupe de malades chez lesquels la tomodensitométrie (TDM) peut apporter un bénéfice.
Les dossiers des 1 425 malades appendicectomisés pour suspicion d'AA dans un centre new-yorkais entre 2000 et 2007 ont été repris. Le taux de TAI y a été comparé avec celui d'une période précédente (1995-1999). Ceci a permis de retrouver 1 316 appendicectomies justifiées (1 299 AA et 17 carcinoïdes, endométrioses, tumeurs) et 109 AI (appendices normaux ou lésions de périappendicite par contiguïté), toutes confirmées par l'histologie. Il a été tenu compte de toutes les TDM pratiquées et de leur contribution au diagnostic.
Le TAI moyen de 7,6 % (109/1425) a chuté au cours de la période considérée (10 % en 2000, 5 % en 2006), et surtout il se compare favorablement au TAI de 16 % constaté entre 1995 et 1999. Cette amélioration a été obtenue sans que le taux de perforations appendiculaires (30 %) ait augmenté.
Les paramètres rencontrés plus souvent chez les patients ayant subi une appendicectomie inutile ont été une leucocytose moins élevée, et une durée des symptômes plus longue (48 vs 36 h).
La proportion de patients ayant bénéficié d'une TDM a atteint 90 % chez les adultes suspects d'AA, et encore plus chez les femmes (94 %) ; la TDM a réduit le TAI (7 vs 14 %), mais essentiellement chez les femmes (7 vs 20 %), alors que l'apport du scanner à la diminution du TAI chez les hommes et les enfants n'est pas significatif. Quant à la coelioscopie, elle n'a pas modifié le TAI, quel que soit le sexe et l'âge. Sur les 83 TDM préopératoires suivies d'AI, 14 avaient affirmé l'AA, 43 l'avaient considérée comme probable (soit au total 69 %), et 26 l'avaient regardée comme peu vraisemblable. Les signes TDM les plus souvent rencontrés avant une AI ont été l'augmentation de volume de l'appendice, l'épaississement de sa paroi, ou la visualisation d'un épanchement péritonéal, mais dans 23 % des cas, la TDM a trouvé des signes extra-appendiculaires (kystes annexiels, calculs urinaires, etc.)
Le scanner a donc réduit le taux d'appendicectomies inutiles, mais essentiellement chez les femmes adultes.


________________________
Ce n'est pas la médecine qui fait le médecin, c'est l'Homme qui fait le médecin.


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MessagePosté le: Jeu 25 Déc - 17:32 (2008)    Sujet du message: Publicité

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