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Quelle prise en charge proposez-vous devant cet incident en maison de retraite ?

 
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hamzoun
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MessagePosté le: Ven 11 Nov - 21:30 (2011)    Sujet du message: Quelle prise en charge proposez-vous devant cet incident en maison de retraite ? Répondre en citant

Le cas


Vous prenez en charge une patiente de 88 ans pour une plaie de la face dorsale de l'avant-bras droit. En voulant récupérer le journal qu'elle avait prêté à sa voisine de chambre, cette dernière l'a mordue férocement. Il n'existe pas d'atteinte des extenseurs du poignet ni des doigts. Vous voyez la patiente 4h après l'incident. Voici ce que vous observez : 
 



 

Question 1/2 Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) vous semble(nt) adaptée(s) à la prise en charge de la cette plaie ?
 
A. Un parage
 B. Un trempage de la plaie
 C. Une fermeture par surjet
 D. La pose de suture adhésive par strip
 E. Une évaluation du risque de tétanos
________________________
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MessagePosté le: Ven 11 Nov - 21:30 (2011)    Sujet du message: Publicité

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MessagePosté le: Sam 12 Nov - 13:28 (2011)    Sujet du message: Quelle prise en charge proposez-vous devant cet incident en maison de retraite ? Répondre en citant

d’après la peau délabrée, c'est juste un parage qu'il faut.....par contre je connais pas le trempage ou le strip ????
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MessagePosté le: Dim 13 Nov - 20:55 (2011)    Sujet du message: Quelle prise en charge proposez-vous devant cet incident en maison de retraite ? Répondre en citant

les stripes c'est des petits adhesifs qui servent a accoler les deux berges


les reponses justes sont A et E
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MessagePosté le: Dim 13 Nov - 21:02 (2011)    Sujet du message: Quelle prise en charge proposez-vous devant cet incident en maison de retraite ? Répondre en citant

Question 2/2 Concernant une éventuelle antibioprophylaxie, quel traitement proposeriez-vous en première intention ?
 A. Une antibiothérapie par cyclines
 B. Une antibiothérapie par synergystines
 C. Une antibiothérapie par pénicilline du groupe M
 D. Une antibiothérapie par quinolones
 E. Aucune de ces propositions
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MessagePosté le: Lun 14 Nov - 20:28 (2011)    Sujet du message: Quelle prise en charge proposez-vous devant cet incident en maison de retraite ? Répondre en citant

pourquoi la morsure a un risque tétanogene ????
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MessagePosté le: Lun 14 Nov - 20:33 (2011)    Sujet du message: Quelle prise en charge proposez-vous devant cet incident en maison de retraite ? Répondre en citant

sinon pour le 2eme QCM c'est les anti-Staph qui priment, donc soit "péni M"  sinon "Synérgistine".....comme avec les sutures des plaies....
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MessagePosté le: Mar 15 Nov - 12:34 (2011)    Sujet du message: Quelle prise en charge proposez-vous devant cet incident en maison de retraite ? Répondre en citant

La bonne réponse est : E


Réponse commentée

Analyse du cas

La prise en charge de cette patiente doit comporter deux volets : celui de la prise en charge d'une plaie par morsure puis celui de l'évaluation du risque de tétanos. Nous ne traiterons ici que du premier volet 
 
 
PPrincipes de prise en charge des plaies par morsures.


Quelque soit le type (par morsure, coupure, écrasement...), toute plaie doit être explorée afin de pouvoir déterminer l'orientation et le traitement le plus adapté. Ceci implique de savoir auparavant ce que l'on recherche (connaissance de l'anatomie) mais aussi de pouvoir voir ce que l'on recherche (nécessité de pouvoir visualiser le fond de la plaie, ce qui ne semble pas poser de problème particulier ici).
Auparavant il convient de nettoyer la plaie et prendre en charge de façon adaptée la douleur induite par les gestes nécessaires à la prise en charge de cette plaie (antalgique, anesthésie locale ou locorégionale...).
Ainsi on recommande d'effectuer un lavage au sérum physiologique qui peut-être précédé d'un premier lavage à l'eau et au savon. L'instillation à la seringue ou l'irrigation par versement direct du liquide sur la plaie permet le plus souvent d'ôter des débris de tissus ou de corps étrangers. Rappelons que le trempage de la plaie n'est pas recommandé. Un brossage de la plaie peut parfois être nécessaire en complément du lavage (souillure de la plaie, corps étrangers). Ce n'est qu'après le lavage que l'on peut utiliser des produits antiseptiques (sans dérivés alcooliques). Ces soins sont fondamentaux dans la prise en charge des morsures car la particularité de ces plaies réside dans leur caractère à la fois contus et souillé. 
 
 
- Le risque infectieux varie suivant la nature du mordeur (plus de 80% d'origine canine), du mordu (diabète, corticothérapie, immunodépression) et la localisation de la morsure (particularité de la main). La contamination est pluri-microbienne. Une pasteurellose peut être facilement évoquée devant des signes inflammatoires précoces (dans les 12h) d'une morsure animale. En cas de morsure humaine les staphylocoques, streptocoques, anaérobies sont le plus souvent mis en cause. Le risque de contamination virale par le VHB, le VHC ou VIH est faible. Il n'y pas de recommandation pour donner un traitement anti-viral pour le VIH. 
 
 
- Après le retrait de corps étrangers, le débridement des tissus et le parage des tissus dévitalisés (nécessaire ici) sont les meilleurs moyens de prévenir l'infection. Une conférence de consensus de 2005 précise que « la suture est contre-indiquée pour les plaies profondes ou examinées plus de 24H après la morsure, les plaies cliniquement infectées et les plaies de la main. Les plaies de la face doivent être suturées, ou au moins rapprochées par des points séparés espacés, pour des raisons esthétiques ». Toujours suivant cette conférence de consensus, une antibiothérapie n'est indiquée en cas de morsure que dans les cas suivants : 
 
 
  • terrain à risque (diabète, splénectomie, cirrhose, ...)
  • morsures à haut risque septique (plaies profondes, délabrées)
  • lésion articulaire et/ou osseuse
  • parage non satisfaisant (plaie punctiforme), morsures de chat
  • morsures pénétrantes humaines
  • morsures de la main
  • morsures suturées de la face
Le traitement repose alors en première intention sur l'association amoxicilline-acide clavulanique. 
 
 
Concernant la prévention du tétanos, les plaies par morsure font partie des plaies à risque tétanigène élevé. 
 
 
Particularités de la prise en charge des plaies chez la personne âgée.De nombreux facteurs contribuent à réduire la capacité de cicatrisation des plaies chez la personne âgée (diminution de la microcirculation, réduction de l'épaisseur du derme, existence de pathologies sous-jacentes...). Le risque d'évolution vers une aggravation des lésions (nécrose, surinfection...) ou une chronicisation (ulcère) est plus important. Le plus souvent, on constate un décollement cutané qui aura d'autant plus de risque de nécroser qu'il sera plus superficiel. La vitalité du lambeau peut être évaluée par un test à la piqûre, l'absence de saignement signant la dévascularisation.Tout tissu dévascularisé est excisé.
Lorsqu'une suture est envisagée, celle-ci est faite par points séparés (pas de surjet) sans tension afin de limiter le risque de déchirure des fragments. Lorsque cette étape n'est pas possible on réalise une cicatrisation dirigée, quitte à discuter par la suite l'indication d'une greffe cutanée.
Les sutures adhésives ne sont pas recommandées (risque de déchirure ou de mobilisation lors du décollement des strips).
Les personnes âgées font partie des patients les moins bien protégés contre le tétanos. Il importe de vérifier leur statut vaccinal.
Enfin, la recherche des causes de la plaie (chute...) revêt une importance capitale chez la personne âgée.


Un message :

Le retrait de corps étrangers, le débridement des tissus et le parage des tissus dévitalisés sont les meilleurs moyens de prévenir l'infection en cas de morsure. 
 
 

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MessagePosté le: Mar 15 Nov - 16:11 (2011)    Sujet du message: Quelle prise en charge proposez-vous devant cet incident en maison de retraite ? Répondre en citant

en lisant la conduite à tenir, ça se voit qu'il s'agit pas d'un cas clinique algérien.........sinon je ne suis du tout d'accord avec la 2eme réponse.........
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MessagePosté le: Mer 16 Nov - 17:41 (2011)    Sujet du message: Quelle prise en charge proposez-vous devant cet incident en maison de retraite ? Répondre en citant

red, n'oublie pas que tu dois cibler la flore cutanée su patient mais aussi la flore buccale du mordeur..


tu a raison. en algerie on a tendance a cibler le staph pour n'importe quel atteinte cutanée.
mais aux service ou l'on a quelques notions d'antibioprophylaxie ce n'est pas le cas rassure toi red
dahieur je me souvien quand j'etai externe    je ne comprenai pas pourqoi on donnait de l'augmentin a une morsure de d'animal a elkettar.
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MessagePosté le: Mer 16 Nov - 23:16 (2011)    Sujet du message: Quelle prise en charge proposez-vous devant cet incident en maison de retraite ? Répondre en citant

le fait de cibler le staph en 1er lieu est justifié en dermato, mais biensur pas pour n'importe qu'elle plaie......mais celle la je crois (a mon avis) qu'elle nécessite 1 antibioprophylaxie avec anti-staph ou autre......
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MessagePosté le: Jeu 17 Nov - 18:28 (2011)    Sujet du message: Quelle prise en charge proposez-vous devant cet incident en maison de retraite ? Répondre en citant

elle necessite effectivement une atbprophylaxie anti staph mais elargie a la flore bacterienne buccale (dont le staph evidement mais aussi des gram negatif auquel la peni M  ne peut avoire de l'effet)
l'acide clavulanique est pour ainsi dire celui qui joue le role de l'anti staph (puisqu c'est une anti penicilinase) et l'amoxi s'occupera des grame negatifs


voila red j'espere que j'ai eté convainquant.
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