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Le dépistage diminue fortement la mortalité par cancer du poumon

 
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MessagePosté le: Lun 4 Juil - 20:00 (2011)    Sujet du message: Le dépistage diminue fortement la mortalité par cancer du poumon Répondre en citant

La publication de l'étude NLST (pour National Lung Screening Trial) marquera un tournant dans le dépistage du cancer du poumon (KP). 


Depuis l'avènement du scanner hélicoïdal à faible dose (TDM à faible dose) il est apparu que cette technique d'imagerie nettement plus sensible que la radio de thorax et ne délivrant qu'une quantité acceptable de radiations ionisantes, pourrait faire changer notre opinion sur l'opportunité d'un dépistage. Cependant jusqu'à aujourd'hui on manquait d'études de tailles et de durées suffisantes pour démontrer l'intérêt en terme de mortalité d'un tel dépistage.  Depuis des décennies, l'intérêt d'un tel dépistage est en effet très controversé. Les premiers essais conduits chez des fumeurs en s'appuyant sur la radio de thorax, avec ou sans étude cytologique de l'expectoration, n'avaient donné que des résultats décevants en ne mettant pas en évidence de réduction de la mortalité par KP chez les sujets dépistés.


Plus de 50 000 grands fumeurs suivis pendant 6 ans et demi
NLST est un essai randomisé qui a été conduit aux Etats-Unis depuis 2002 ; 53 454 sujets, de 55 à 74 ans, à haut risque de cancer du poumon (consommation de cigarettes d'au moins 30 paquets-années et sevrage tabagique éventuel depuis moins de 15 ans) ont été inclus dans l'étude (1). Ces sujets ont été randomisés entre un groupe contrôle assigné à une radio de thorax tous les ans durant 3 ans et un groupe assigné à une TDM à faible dose (environ 1,5 mSv avec un appareil multi-barrettes) à la même fréquence. A l'issue de ces trois premières années, tous les sujets ont été surveillés jusqu'au 31 décembre 2009, soit un suivi médian de 6,5 ans. 
 
Etaient considérés comme positifs, les nodules non calcifiés d'au moins 4 mm de diamètre à la TDM ou les nodules non calcifiés de toute taille à la radio de thorax. En cas de résultats positifs, des protocoles d'explorations complémentaires et de suivi étaient proposés (sans être obligatoires) aux médecins ayant en charge les patients. 
 
Le critère de jugement principal était la mortalité par cancer du poumon. L'observance a été très satisfaisante puisqu'elle a atteint 95 % dans le groupe scanner et 93 % dans le groupe radio. 


 
13 % de diagnostics de cancer du poumon en plus avec les scanners faible dose
Globalement, comme on pouvait s'y attendre la TDM a révélé plus de lésions suspectes d'être un cancer avec un taux de positivité allant de 27,3 % lors du premier examen à 16,8 % lors du troisième (contre respectivement 9,2 % et 5 % avec la radio de thorax). Globalement, durant les 3 premières années de l'étude, 39,1 % des sujets du groupe scanner et 16 % du groupe contrôle ont eu au moins un examen positif. 
 
Les explorations ultérieures et la surveillance ont montré que, dans 96,4 % des cas avec le scanner et dans 94,5 % des observations avec la radio de thorax, ces lésions suspectes étaient des faux positifs. 
 
Au total, sur la période totale de suivi, 1 060 cancers ont été diagnostiqués dans le groupe TDM contre 941 dans le groupe contrôle soit une augmentation significative de 13 % (intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre + 3 et + 23 %). 


 
Une diminution de la mortalité par cancer du poumon de 20 %
Cette augmentation du nombre de cancers diagnostiqués était lié au diagnostic de tumeurs moins évoluées avec par exemple 40 % de stade IA et 10 % de stade IB dans le groupe TDM contre respectivement 21 % et 10 % dans le groupe contrôle. Ces tumeurs diagnostiquées plus précocement ont eu un meilleur pronostic puisque, malgré le plus grand nombre de cancers détectés, la mortalité par cancer du poumon a été significativement inférieure dans le groupe TDM : 356 contre 443 dans le groupe contrôle soit une réduction du risque de 20 % (IC95 entre 6,8 et 26,7 % ; p=0,004). De plus, compte tenu de la part importante du cancer du poumon dans les causes de décès chez les grands fumeurs (24 % dans cette étude) la mortalité globale a significativement diminué (- 6,7 % ; p= 0,02). 


 
Des effets latéraux négatifs à évaluer
Cette étude permet également de mettre en évidence les inconvénients potentiels de ce type de programme. Outre l'anxiété suscitée par les très nombreux faux positifs (qui n'a pas été évaluée dans ce travail), les lésions suspectes dépistées ont conduit à beaucoup d'examens complémentaires (dont 4,2 % de procédures chirurgicales exploratrices) avec un taux de complications global d'environ 1,5 % par patients. 
 
A côté de ces « complications » du dépistage il faut insister sur plusieurs autres points potentiellement négatifs qui méritent d'être pris en considération avant de se faire une opinion définitive sur le dépistage de masse du KP par scanner à faible dose : 
 
- Le nombre de sujets à soumettre à ce type de dépistage pour éviter une seule mort par KP est de 320 ce qui peut sembler très élevé. 
- Le pourcentage de sur-diagnostics, c'est-à-dire de KP dépistés et traités qui n'auraient pas fait parler d'eux, ne peut être estimé par cette étude. Seul un suivi d'une quinzaine d'année permettra d'évaluer ce pourcentage de façon précise. 
- Le risque de cancer induit par les irradiations répétées méritera également d'être mesuré (si possible) et pris en compte. 
- Le rapport coût-bénéfice de cette intervention devra aussi bien sûr être établi. 
 
Quelles que soient les réserves, NLST qui démontre pour la première fois, qu'un dépistage du KP peut conduire à une baisse de la mortalité spécifique et globale marque un tournant indiscutable. 


 
Dans l'attente d'une décision des autorités sanitaires
Pour améliorer l'efficacité des programmes de dépistage qui pourraient désormais se mettre en place aux Etats-Unis comme en Europe il faudra à l'avenir, tenter de mieux préciser les populations de fumeurs à viser en priorité (par exemple en couplant ce dépistage radiologique avec le dosage de marqueurs biologiques), mieux définir l'intervalle optimum entre deux scanners et la durée souhaitable du suivi, évaluer les résultats (probablement meilleurs) que l'on pourra obtenir avec les scanners de nouvelle génération... 
 
Tout ceci pourra peut-être être favorisé par la publication prochaine des essais conduits en Europe sur ce thème et par une méta-analyse de l'ensemble de ces études. 
 
De fait, la parole est maintenant aux autorités sanitaires qui, seules, ont le pouvoir de décider de programmes de telle ampleur. 
 
Dans cette attente le praticien confronté à un sujet souhaitant « bénéficier » d'un tel dépistage devra l'informer non seulement de ses avantages mais aussi de ses contraintes (répétition des examens), du taux très élevé de faux positifs (avec ses conséquences psychologiques et médicales) et des divers risques évoqués plus haut (2). Sans oublier naturellement de lui rappeler la réduction du risque de KP liée au sevrage tabagique.



1) The National Lung Screening Trial Research Team : Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011; publication avancée en ligne le 29 juin 2011. 2) Sox H. Better evidence about screening for lung cancer. N Engl J Med 2011; publication avancée en ligne le 29 juin 2011

  
 

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MessagePosté le: Lun 4 Juil - 20:00 (2011)    Sujet du message: Publicité

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MessagePosté le: Lun 4 Juil - 20:06 (2011)    Sujet du message: Le dépistage diminue fortement la mortalité par cancer du poumon Répondre en citant

Bonne lecture les amis...
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MessagePosté le: Mar 5 Juil - 11:41 (2011)    Sujet du message: Le dépistage diminue fortement la mortalité par cancer du poumon Répondre en citant

pour l'article ;

je ne sais pas s'il existe des dispositif de dépistage du KP en Algérie ?l


mieux prévenir que guérir Wink
il faux insister sur la lutte contre le tabac Neutral


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MessagePosté le: Mar 5 Juil - 21:52 (2011)    Sujet du message: Le dépistage diminue fortement la mortalité par cancer du poumon Répondre en citant

malheureusement non, ça n'a jamais éxister
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MessagePosté le: Aujourd’hui à 05:23 (2016)    Sujet du message: Le dépistage diminue fortement la mortalité par cancer du poumon

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