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Cause somatique à des troubles psychiatriques

 
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imi
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MessagePosté le: Ven 11 Mar - 18:44 (2011)    Sujet du message: Cause somatique à des troubles psychiatriques Répondre en citant

    Une patiente de 46 ans est adressée en consultation en avril 2009 pour automutilations à répétition.
Dans ses antécédents somatiques, l’interrogatoire retrouve un diabète de type 2 depuis 3 ans. De plus à deux reprises au cours des 4 mois précédents la pression artérielle systolique (PAS) a été mesurée à 200 mm Hg.
L’histoire psychiatrique semble avoir débuté il y a deux ans après une procédure de divorce. La patiente a alors présenté une agitation anxieuse avec sensation de perte d’énergie et hypersensibilité aux bruits. Malgré un traitement associant anxiolytiques et paroxétine prescrit en ambulatoire, les symptômes se sont accentués. En janvier 2009, la malade a été licenciée et les troubles se sont encore aggravés avec épisodes  d’auto-agressivité déclenchés par les bouffées anxieuses (scarifications des poignets, tentatives d’auto étranglement à l’aide de cordes, projection de la tête contre un bureau…). Selon la patiente, seules ces sensations douloureuses parvenaient à juguler son anxiété.
L’examen clinique d’entrée est sans particularité avec une PAS à 138/88 mm Hg. En dehors d’une hyperglycémie à jeun à 10,7 mmol/L, les examens biologiques standard, incluant bilan hépatique, rénal et thyroïdien sont normaux.
Un traitement plus lourd associant anxiolytiques, antidépresseurs, régulateurs de l’humeur, neuroleptiques et psychothérapie se révèle à nouveau inefficace avec des crises d’anxiété suivies d’auto-agressivité presque quotidiennes. Entre ces épisodes la malade ne semble pas être angoissée.
En juillet 2009, la patiente est admise en urgence pour des vomissements profus qui sont rapportés à une acido-cétose diabétique avec cétonémie à 1 647 µmol/L et glycémie à 15,5 mmol/L. En cours d’hospitalisation, on note des épisodes d’hypertension allant jusqu’à 200/110 mm Hg....
________________________
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MessagePosté le: Ven 11 Mar - 18:44 (2011)    Sujet du message: Publicité

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imi
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MessagePosté le: Ven 11 Mar - 18:49 (2011)    Sujet du message: Cause somatique à des troubles psychiatriques Répondre en citant

**Un dosage des catécholamines urinaires et plasmatiques va permettre d’orienter vers le diagnostic. Les excrétions urinaires de noradrénaline et de normétanéphrines sont extrêmement élevées (22 775 nmol/jour de noradrénaline pour une normale inférieure à 996 et 60 060 nmol/jour de normétanéphrines pour une normale inférieure à 1 802) tandis que les taux plasmatiques de noradrénaline sont à près de 30 fois la limite supérieure de la normale (78,2 nmol/L pour une normale inférieure à 2,7).
**Le scanner retrouve une masse surrénale gauche très volumineuse (8,7 x 8,8 x 7,3 cm) et inhomogène. La scintigraphie à la méta-iodobenzylguanidine (MIBG) marquée montre une hyperfixation surrénalienne gauche du marqueur sans captation extra glandulaire, ce qui est en faveur d’une localisation tumorale unique. 
**Une surrénalectomie par voie laparoscopique est alors pratiquée et l’examen anatomopathologique confirme le phéochromocytome.
  Scanner abdominal montrant une
volumineuse masse surrénalienne gauche
 
**L’évolution postopératoire est marquée par une normalisation de la PA, de la glycémie et des taux de noradrénaline. De plus, les signes psychiatriques disparaissent et, avec un recul de près d’un an, la malade ne présente plus aucune crise d’anxiété et d’auto-agressivité. Il semble donc que l’ensemble des signes et symptômes somatiques et psychiques de cette patiente étaient liés à un phéochromocytome.


**L’anxiété est un symptôme fréquemment associé à la triade de Ménard (céphalées, sueurs, palpitations)  au cours des phéochromocytomes et l’on décrit des épisodes  d’angoisse intense accompagnant les crises hypertensives en rapport avec des pics de catécholamines. Le fait que dans cette observation les taux de catécholamines étaient particulièrement élevés explique peut-être l’intensité inhabituelle des crises d’anxiété de la patiente.
Il faut également rappeler que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, comme ceux qui ont été prescrits à la malade, sont susceptibles de favoriser les crises hypertensives au cours des phéochromocytomes et qu’il est donc possible qu’ils puissent exacerber les épisodes anxieux comme cela été constaté dans ce cas.


**Cette histoire clinique est évidemment l’occasion pour les auteurs de rappeler qu’il est indispensable d’envisager une cause somatique à des troubles psychiatriques, surtout lorsqu’ils sont rebelles aux traitements habituels.
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