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Peut-être trop de stomies dans les diverticulites opérées en urgence

 
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doc.red
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MessagePosté le: Mer 9 Fév - 21:37 (2011)    Sujet du message: Peut-être trop de stomies dans les diverticulites opérées en urgence Répondre en citant

Les diverticulites sigmoïdiennes compliquées (DSK) sont celles qui se manifestent en urgence par une perforation, ou un abcès. Le plus souvent, le traitement initial comporte une stomie de décharge fonctionnelle (SDF) ; pourrait-on l'épargner à certains sujets sélectionnés ? C'est à cette question et à celle des critères de cette sélection qu'a voulu répondre une équipe du Massachussetts.
En 10 ans, ils ont reçu 194 malades pour DSK et ils n'ont retenu pour leur analyse que ceux qui ont été opérés dans les 48 h suivant leur admission, et qui n'avaient auparavant ni reçu d'antibiotiques, ni eu de ponction d'abcès sous scanner.
Ces malades ont été divisés en 2 groupes :
-groupe RPR (réparation primitive réglée) où la colectomie est suivie d'anastomose immédiate, comportant 18 sujets (9 %).
-groupe SDF, dont les 176 sujets ont subi, soit une opération de Hartmann (colectomie, dont le bout proximal est mis à la peau et le bout distal fermé), soit une colectomie avec anastomose protégée par une stomie de diversion.
On a comparé notamment les suites des malades qui ont eu une SDF alors que leurs critères de sélection auraient pu la leur éviter avec celles des malades RPR.
Les deux groupes étaient similaires en termes de sex-ratio, pathologies associées, etc. mais les SDF étaient plus âgés (62 vs 53 ans) et plus volontiers opérés en extrême urgence pour péritonite purulente ou stercorale. De ce fait, leur durée de séjour a été plus longue (17 vs 9 j), ils ont été plus souvent hospitalisés en unité de soins intensifs, et leur mortalité, en règle liée à des pathologies associées, a été plus lourde (12, soit 6,8 % vs 0 %), avec davantage de complications générales (infections pulmonaires, urinaires, pariétales), mais pas chirurgicales ; cependant 7 opérés du groupe SDF ont nécessité une réintervention (pour éviscérations, fistules, abcès, nécrose et rétraction de la stomie) vs 0 dans le groupe RPR.
L'analyse multivariée a identifié 3 facteurs paraissant autoriser la RPR : l'âge (<55 ans), le fait de pouvoir différer l'intervention au-delà de 4 h après l'admission, et l'absence de péritonite.
Parmi les 176 SDF, 64 répondaient à 2 de ces facteurs et 7 autres les avaient tous les trois. Ces 71 sujets étaient parfaitement comparables aux 18 RPR, mais 7 d'entre eux ont eu des suites moins simples (saignement, abcès, réinterventions). Si l'on y ajoute les 49 complications qui ont émaillé les 105 rétablissements de continuité, on conçoit que les auteurs fassent l'apologie de la RPR quand les critères pour la tenter sont réunis.




Tabbara M et coll. : Missed opportunities for primary repair in complicated acute diverticulitis. Surgery 2010;
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MessagePosté le: Mer 9 Fév - 21:37 (2011)    Sujet du message: Publicité

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