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Diagnostic non invasif d’une tuberculose péritonéale

 
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Khaled.dz
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MessagePosté le: Jeu 9 Déc - 15:23 (2010)    Sujet du message: Diagnostic non invasif d’une tuberculose péritonéale Répondre en citant

Available online 1 June 2010.

Le diagnostic de tuberculose péritonéale était suspecté devant une ascite inflammatoire chez un homme de 33 ans, sans antécédent ni facteur de risque particulier, hospitalisé pour une perte de poids de six kilos en un mois avec fièvre. Le grand épiploon était infiltré et la biopsie percutanée échoguidée trouvait des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires, évitant le recours à des biopsies péritonéales par laparoscopie. L’évolution sous traitement antituberculeux était favorable.

1. Introduction

En dehors des zones d’endémie, le diagnostic positif de tuberculose péritonéale requiert une preuve microbiologique ou anatomopathologique compte tenu de la faible probabilité de la maladie. Malheureusement, l’étude microbiologique du liquide d’ascite est rarement contributive :

• présence de bacilles acido-alcoolorésitants (BAAR) à l’examen direct dans moins de 5 % des cas (coloration de Ziehl ou à l’auramine) ;
• cultures positives dans un peu plus de 30 % des cas, avec un délai de plusieurs semaines en général.

L’intérêt des techniques d’amplification génomique n’a pas été évalué dans ce contexte [2]. Pour ces raisons, le diagnostic repose avant tout sur la mise en évidence de granulomes épithélioïdes dans les tissus atteints et il est recommandé de faire des biopsies péritonéales sous laparoscopie, dont le rendement est excellent [3]. L’intérêt de la laparoscopie diagnostique a été mis en évidence par une grande série tunisienne récente [4]. Cependant, un diagnostic moins invasif est parfois possible, comme l’illustre l’observation suivante.

2. Observation

Un homme de 33 ans, sans antécédent médical ni facteur de risque particulier, était hospitalisé pour une toux sèche fébrile évoluant depuis plus d’un mois, malgré un traitement initial par amoxicilline, associée à des sueurs nocturnes et une perte de six kilos en un mois. La famille était originaire de la République Démocratique du Congo mais le patient lui-même était né en Belgique et avait ensuite vécu aux États-Unis et en France dans d’excellentes conditions socioéconomiques. Il avait été vacciné par le BCG dans l’enfance et n’avait pas de contact tuberculeux connu. L’examen physique trouvait une hépatomégalie non douloureuse et une matité déclive des flancs. Le reste de l’examen, notamment respiratoire, était normal.

La sérologie VIH était négative. Le scanner thoracique montrait un infiltrat apical droit sans adénopathie médiastinale et la fibroscopie bronchique était normale. Le scanner abdominal confirmait la présence d’une ascite de moyenne abondance associée à un épaississement du grand épiploon au contact de la paroi abdominale (Fig. 1). Il n’y avait pas de tumeur viscérale ni d’adénopathie intra- ou rétropéritonéale.


 

Fig. 1.
Scanner abdominal avec injection : épaississement en galette du grand épiploon au contact de la paroi abdominale (étoile) et ascite de moyenne abondance avec rehaussement du péritoine (flèches).

Devant cette perte de poids importante avec fièvre, associée à une ascite et à une infiltration péritonéale, le diagnostic différentiel comportait essentiellement une tuberculose, une carcinose péritonéale, un lymphome ou un mésothéliome. Le liquide péritonéal comportait 74 g/l de protides et 2200 éléments/mm3 dont 50 % de lymphocytes sans atypie, 35 % de monocytes et 15 % de polynucléaires neutrophiles, sans cellule tumorale. La concentration d’adénosine désaminase (ADA) dans l’ascite était très élevée (173 UI/l ; N < 40). L’examen direct de l’expectoration et de l’ascite ne montrait pas de BAAR. Une biopsie percutanée échoguidée du grand épiploon montrait de nombreux granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires à l’examen anatomopathologique, sans nécrose caséeuse, sans cellule lymphomateuse ou tumorale. La concentration élevée d’ADA dans l’ascite orientait vers une tuberculose malgré l’absence de contage identifié. En l’absence d’argument radiologique ou anatomopathologique pour une cause tumorale ou lymphomateuse, la mise en évidence de granulomes gigantocellulaires dans l’infiltrat épiploïque confirmait cette hypothèse. Une quadrithérapie antituberculeuse était débutée, relayée par une bithérapie après deux mois. L’évolution sous traitement était favorable, avec disparition de la fièvre en quelques jours, retour au poids initial en quelques semaines et normalisation du scanner abdominal après six mois de traitement.

3. Discussion

L’ADA est une enzyme produite en grande quantité par les lymphocytes T activés lors des réactions immunitaires à médiation cellulaire [5]. Le dosage de l’ADA a surtout été évalué pour le diagnostic de tuberculose dans le liquide pleural (plus de 30 études) mais également dans le liquide céphalorachidien (huit études) et dans le liquide d’ascite (six études) [2]. Ces études sont de méthodologie discutable et l’intérêt du dosage d’ADA n’est pas validé. À ce jour, l’examen n’est pas remboursé (28€). L’élévation de l’ADA dans le liquide d’ascite semble avoir une bonne sensibilité (95 %) et une bonne spécificité (93 %) pour le diagnostic de tuberculose péritonéale, soit un rapport de vraisemblance négatif à 0,05 et un rapport de vraisemblance positif à 13,6 [2]. En zone de faible prévalence tuberculeuse, a fortiori chez un patient sans facteur de risque de localisation péritonéale (cirrhose alcoolique, insuffisance rénale dialysée, infection par le VIH [6]), la probabilité prétest de tuberculose péritonéale est très faible. La valeur prédictive négative de l’ADA est alors excellente mais sa valeur prédictive positive semble insuffisante à elle seule pour débuter un traitement antituberculeux. Un examen anatomopathologique était donc indiqué chez notre patient, afin de confirmer le diagnostic et d’éliminer les diagnostics différentiels (carcinose péritonéale, lymphome, mésothéliome).

La cœlioscopie est l’examen de référence pour diagnostiquer la tuberculose péritonéale, car l’aspect macroscopique du péritoine est évocateur (nodules et adhérences) et les biopsies sont faciles à réaliser. Toutefois, la morbidité n’est pas négligeable, avec par exemple quatre complications dans une série récente de 42 cas : trois infections de paroi et une plaie du grêle [3]. La biopsie percutanée radioguidée du péritoine avec une aiguille de Cope ou d’Abrams est moins invasive que la cœlioscopie mais nécessite un opérateur entraîné à cette technique [6]. Lorsqu’il existe un infiltrat du grand épiploon, ce qui est le cas dans plus de 60 % des tuberculoses péritonéales [7] and [8], la biopsie percutanée radioguidée est susceptible de fournir des échantillons adéquats [9]. Le grand épiploon est situé directement au contact de la paroi abdominale antérieure ; le geste technique est simple, surtout si la paroi est fine et l’infiltrat épiploïque épais, comme chez notre patient (Fig. 1).

En conclusion, lorsqu’une tuberculose péritonéale est suspectée, un épaississement du grand épiploon doit être systématiquement recherché en vue d’une biopsie radioguidée, permettant une approche diagnostique moins invasive que les biopsies péritonéales par laparoscopie.


La Revue de Médecine Interne
Volume 31, Issue 12, December 2010, Pages e10-e11

J. Caprona, C. Lafontb, c, G. Grateaua, c and O. Steichena,

a Service de médecine interne, hôpital Tenon, AP–HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France
b Service de radiologie, hôpital Tenon, AP–HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France
c Faculté de médecine, université Pierre-et-Marie-Curie Paris 6, 15, rue de l’École-de-Médecine, 75006 Paris, France
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MessagePosté le: Jeu 9 Déc - 15:23 (2010)    Sujet du message: Publicité

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MessagePosté le: Sam 11 Déc - 20:46 (2010)    Sujet du message: Diagnostic non invasif d’une tuberculose péritonéale Répondre en citant

merci pour cet article très récent Okay
dans notre service on se base sur la biopsie ( étude anapath) , en cas de discordance entre la clinique et l'anapath on met  le patient sous trt anti TBC ( teste thérapeutique ), si   les signes cliniques disparaissent ; c'est en faveur d'une TBC et on continue le trt 


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MessagePosté le: Dim 12 Déc - 18:28 (2010)    Sujet du message: Diagnostic non invasif d’une tuberculose péritonéale Répondre en citant

herakles a écrit:
merci pour cet article très récent Okay
dans notre service on se base sur la biopsie ( étude anapath) , en cas de discordance entre la clinique et l'anapath on met  le patient sous trt anti TBC ( teste thérapeutique ), si   les signes cliniques disparaissent ; c'est en faveur d'une TBC et on continue le trt 



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MessagePosté le: Dim 12 Déc - 19:11 (2010)    Sujet du message: Diagnostic non invasif d’une tuberculose péritonéale Répondre en citant

@herakles : si vous ne disposez pas de cœlioscopie, pourquoi vous ne le proposez pas pour une laparotomie exploratrice ? car l'aspect macroscopique de tuberculose péritonéale a ses caractéristiques. Mettre le patient sous anti-tuberculeux sans preuve diagnostic est dangereux je trouve qui risque de sélectionner de nouvelles souches multirésistantes.

Une bonne nouvelle concernant la tuberculose, l'OMS a approuvé récemment un nouveau test novateur ultrasensible qui met 100 minutes pour confirmer ou éliminer le diagnostic, ... je vous publie l'article prochainement.
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MessagePosté le: Dim 12 Déc - 20:21 (2010)    Sujet du message: Diagnostic non invasif d’une tuberculose péritonéale Répondre en citant

je veut dire par biopsie laparotomie puis biopsie direct
par fois les chirurgiens sont indécis ainsi que l'anapath malgré que l'aspect macroscopique
est évident mais c'est rare comme exemple sa nous est arrivé 2 fois j'était encore interne
en chirurgie
je suis intéressé par le 2eme article j'ai entendue parlé de ce teste rapide , mais je connais pas les modalités Wink


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