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Ponction pleurale

 
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Khaled.dz
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MessagePosté le: Ven 18 Juin - 17:33 (2010)    Sujet du message: Ponction pleurale Répondre en citant

■ Ponction pleurale

Indications [12]

La ponction pleurale aux urgences peut être réalisée dans un but diagnostique ou thérapeutique.
La ponction diagnostique recherche la cause d’un épanchement et nécessite le retrait de 50 à 100 ml de liquide pleural qui sera analysé.
La plupart des épanchements pleuraux d’apparition récente nécessiteront une ponction diagnostique, à l’exception de ceux pour lesquels le diagnostic est certain.
Les ponctions thérapeutiques ont pour but de soulager la dyspnée associée à un épanchement pleural. Les ponctions pleurales à visée thérapeutique nécessitent le retrait d’un plus grand volume de liquide pleural.

Contre-indications [13]

Les contre-indications de la ponction pleurale sont davantage relatives. Il est habituel de citer les troubles de l’hémostase constitutionnels ou acquis avec risque hémorragique (sans seuil défini), un très faible volume de l’épanchement exposant au risque de pneumothorax, une infection cutanée en regard du point de ponction. La ventilation mécanique ne constitue pas une contre-indication absolue. La décision de ponction dépend avant tout de son implication dans la stratégie thérapeutique.

Préparation

Le plateau pour la ponction pleurale devrait contenir les éléments suivants [12] :
• trocart métallique de plèvre ;
• aiguilles à ponction pleurale à mandrin mousse pour franchir la plèvre pariétale ;
• bistouri ;
• seringues de 2, 10 et 20 ml ;
• aiguilles jetables ;
• une pince hémostatique courbe ;
• un robinet « trois voies » ;
• trois tubes de prélèvement stériles ;
• deux champs 50 × 50, un champ troué.

Positionnement du patient [10, 14]

De préférence, le malade sera assis au bord du lit, les pieds reposant sur un tabouret et les coudes appuyés sur un oreiller posé sur une table de chevet. Cette table doit être placée assez haut de manière à permettre au malade de bien s’appuyer sur ses avant-bras et de dégager les omoplates qui sont alors déplacées en latéral.
On peut également pratiquer la ponction en décubitus latéral, l’épanchement localisé vers le bas et le dos au bord du lit (le site de ponction dans cette position sera la ligne axillaire postérieure au niveau de la partie déclive). Une autre alternative est de placer le patient en décubitus dorsal, la tête surélevée le plus possible (dans cette position le site de ponction se situe au niveau de la ligne axillaire moyenne). Dans ces deux positions, le niveau de l’épanchement sera repéré cliniquement par la matité à la palpation.

Repérage

La hauteur de l’épanchement est repérée cliniquement par la matité à la percussion.
La radiographie pulmonaire n’est pas fiable pour évaluer le niveau d’un épanchement, celui-ci variant avec la respiration et la position du malade [12].
Le repérage échographique est une alternative élégante pour ceux qui disposent d’un échographe aux urgences et sont familiarisés avec la technique ; celle-ci est d’apprentissage aisé et devrait pouvoir se généraliser dans les années à venir.
Dans tous les cas, le niveau inférieur à ne pas dépasser est le 8e espace intercostal postérieur. Le site de ponction se situe au niveau de la ligne médiane passant par la pointe de l’omoplate ou le long de la ligne axillaire postérieure.
Les ponctions pleurales sont habituellement pratiquées environ deux à trois espaces intercostaux sous la pointe de l’omoplate [14]. En pratique, la ponction est réalisée entre le 4e et le 6e espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne ou postérieure.
Dans de très rares cas, il est possible de ponctionner la région antérieure du thorax. Un repérage préalable par des clichés radiologiques en oblique, une tomographie axiale, ou encore une échographie est indispensable.

    

Figure 2. Ponction pleurale sur la ligne axillaire moyenne.
    

Préparation du site et anesthésie

Après s’être lavé les mains, le médecin met un masque et des gants. La peau est lavée puis un antiseptique iodé est appliqué.
Une anesthésie locale est alors réalisée avec de la lidocaïne à 1 %. La peau, les tissus sous-cutanés et les muscles intercostaux sont anesthésiés. L’aiguille est poussée jusqu’à la plèvre pariétale.
Au moment de perforer la plèvre, une légère résistance est rencontrée. Une fois parvenu dans l’espace pleural, un peu de liquide est aspiré, confirmant la pertinence du trajet.

Insertion de l’aiguille et prélèvement de liquide pleural [14]

L’aiguille de ponction est introduite dans l’espace intercostal en rasant la côte inférieure afin d’éviter le paquet vasculonerveux qui chemine sous la côte supérieure (Fig. 2).
Pour faciliter l’introduction de l’aiguille, on peut pratiquer à l’aide d’une petite lame de bistouri une incision d’environ trois à quatre millimètres de long et de quelques millimètres de
profondeur. Puis l’aiguille, munie de son trocart, est glisséejusqu’à l’espace pleural à une profondeur qui a été déterminée au moment de l’anesthésie locale. Il est recommandé à ce stade de mettre une pince hémostatique courbe sur l’aiguille, tout contre l’incision de la peau afin d’éviter toute pénétration par inadvertance de l’aiguille, ce qui pourrait provoquer un pneumothorax.
Un robinet à trois voies est monté sur l’aiguille.

Complications [12, 14]

La plus fréquente des complications est le pneumothorax.
L’incidence de cette complication est de 4 à 19 %. Un cinquième de ces pneumothorax nécessitera la mise en place d’un drain thoracique. Il sera suspecté par l’aspiration d’air dans le liquide prélevé ou si il y a apparition de symptômes pendant la ponction. Les facteurs favorisants retrouvés sont le manque d’expérience, la réalisation d’une ponction thérapeutique, l’utilisation d’aiguilles supérieures à 20 G. Le risque augmente
également chez les patients présentant une maladie pulmonaire obstructive. Une radiographie post-ponction est donc toujours indiquée.
La toux déclenchée par la ponction pleurale est fréquemment rencontrée. Considérée comme une complication mineure, responsable d’un simple inconfort du patient, elle peut être responsable d’un pneumothorax iatrogène.
Le risque d’infection est estimé à 2 %, les conditions d’asepsie rigoureuse doivent être respectées pendant la réalisation de la ponction.
Les autres complications rapportées ont une incidence inférieure à 1 %, comprenant :
• hémothorax (secondaire à une perforation du poumon ou du diaphragme ou à une atteinte des vaisseaux intercostaux ou mammaire interne) ;
• ponction de la rate ;
• oedème pulmonaire de réexpansion (qui peut survenir si on retire trop vite plus de 1 000 à 1 500 ml de liquide) ;
• réaction vasovagale, essaimage de cellules néoplasiques au site de ponction (surtout chez le malade atteint de mésothéliome).


Rédigé le 18 Juin 2010
par Khaled.dz
Médecin généraliste


■ Références
[12] Roberts JR, Hedges JR. Clinical procedures in emergency medicine.
Philadelphia: WB Saunders; 2006.
[13] Lemarié E, Abou-Hamdan K, Belleguic C, Bohadana A, Bonnaud F,
Bréchot JM, et al. La pneumologie fondée sur les preuves. Paris:
Éditions Margaux-Orange; 2005 (398p).
[14] Gauttier JJ, Balduc P, Carmier Y, Nadeau P. Pneumologie clinique.
Montréal: Les Presses Universitaires de Montréal; 2002.

Raphaël M., Zamparini E., Chinardet B. Ponctions aux urgences. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Médecine d’urgence, 25-010-F-20, 2007.

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