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Ponction lombaire

 
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Khaled.dz
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MessagePosté le: Mer 16 Juin - 18:09 (2010)    Sujet du message: Ponction lombaire Répondre en citant

■ Ponction lombaire

Indications

Au service d’accueil des urgences, la ponction lombaire est habituellement diagnostique [1, 2]. Elle doit être pratiquée en première intention devant tout syndrome méningé et/ou encéphalitique fébrile en l’absence de signe de localisation neurologique. Les raisons qui motivent le recours à la ponction lombaire sont donc la suspicion de méningite, de méningoencéphalite ou encore le besoin d’éliminer une hémorragie sous arachnoïdienne.

Contre-indications

• Présence de symptômes ou de signes évoquant une élévation de la pression intracrânienne, tels qu’une altération rapide du niveau de conscience, des signes de localisation neurologique, des crises convulsives tonicocloniques ou partielles, un oedème papillaire au fond d’oeil. Plusieurs études [3] ont montré la nécessité de réaliser préalablement un scanner cérébral dans ces situations. Chez ces patients, la ponction lombaire peut provoquer une herniation de l’uncus (engagement cérébral) et le décès.
• Risque hémorragique avéré ; troubles de la coagulation ou patient recevant une anticoagulothérapie.
• Infection du site de ponction (mal de Pott).

Préparation [1]

Matériel courant pour une ponction lombaire :

• masque, gants ;
• compresses de gaze ;
• anesthésique local ;
• aiguille de calibre 25 et de calibre 22 ;
• aiguille à ponction lombaire ;
• quatre ou cinq éprouvettes stériles avec bouchons ;
• un container à aiguilles usagées.

Toute une gamme d’aiguilles de différents types et de différentes dimensions est disponible pour les ponctions lombaires.
Le modèle le plus couramment utilisé est une aiguille tranchante de trois pouces de calibre 22 Gauge.
Il est reconnu que le type et le calibre de l’aiguille utilisée pour effectuer la ponction lombaire affectent considérablement l’incidence des « céphalées post-ponction ». Lorsqu’une aiguille de calibre 20 Gauge est utilisée, jusqu’à 50 % des patients peuvent se plaindre de céphalée alors que ce problème ne se
manifeste que chez 20 à 30 % des patients pour lesquels une aiguille de calibre 22 Gauge est utilisée.
Les aiguilles atraumatiques ou à pointe mousse permettent de réduire de façon significative l’incidence des céphalées secondaires.
Une étude a montré une diminution de l’incidence des céphalées postponction lombaire avec les aiguilles atraumatiques.
En revanche des difficultés de réalisation plus grandes se rencontrent chez les patients avec un indice de masse corporelle élevé [1, 4, 5].

Positionnement du patient

Le patient est allongé au bord du lit en décubitus latéral, gauche pour un médecin droitier ou droit pour un médecin gaucher. Le dos est arrondi en « position foetale », assurant une flexion maximale de la colonne lombaire. La flexion forcée de la tête ne semble pas en revanche judicieuse : cette manoeuvre accroît la tension du ligament interépineux et rend la palpation de l’espace interépineux plus difficile. Un appui de la partie supérieure du bras libre évite une rotation de l’épaule supérieure vers l’avant. Cette position permet d’assurer le plus grand dégagement de l’espace interépineux, donnant le meilleur accès à l’espace intrathécal.
Un oreiller placé sous la tête du patient assure un plus grand confort tout en gardant la colonne dans le plan horizontal. Les épaules, le dos et les hanches doivent être perpendiculaires au plan horizontal. Une mauvaise posture fait dévier l’aiguille de sa position médiane après son insertion et est à l’origine de
nombreux échecs.
S’il peut la tolérer, le patient peut être placé en position assise. Cette position facilite le repérage du point d’insertion de l’aiguille mais expose à des réactions vagales au moment de la ponction [1, 6].
La ponction lombaire est effectuée dans l’espace interépineux de L3-L4, L4-L5 ou de L5-S1. Chez les adultes, la moelle épinière se termine au niveau de L1. Afin de ne pas risquer d’endommager la moelle épinière, l’aiguille ne devra pas être insérée au dessus de l’espace L2-L3 (Fig. 1).
Chez la plupart des patients, il est facile de palper la partie postérieure des crêtes iliaques. Une ligne joignant les rebords supérieurs de la partie postérieure des crêtes iliaques traverse l’apophyse épineuse de L4. Le point médian de l’espace interépineux L4-L5 est localisé comme site d’insertion de l’aiguille. Si l’aiguille ne peut être introduite à cet endroit, une tentative est faite à l’espace supérieur.

    

Figure 1. Ponction lombaire, repérage du point de ponction.    


Préparation du site [1, 6]

Le site est nettoyé préalablement à l’eau savonneuse ou à l’aide d’une solution moussante iodée (sauf en présence d’une allergie à l’iode). Sur la peau propre et séchée, un antiseptique iodé est appliqué en mouvements circulaires, en commençant au point prévu d’insertion de l’aiguille et en englobant les espaces interépineux sus et sous-jacent. La solution est appliquée au moins trois fois. La dernière application de solution antiseptique est suivie de l’application d’une solution à base d’alcool isopropylique ou de chlorhexidine afin d’enlever la solution iodée. En effet, l’introduction par mégarde d’iode dans l’espace sous-arachnoïdien peut provoquer une arachnoïdite irritative.

Anesthésie locale [1, 6]

À l’aide d’une aiguille de calibre 25, créer un bouton intradermique au point d’insertion en injectant de la lidocaïne à 1 %. L’anesthésie locale est poursuivie par une injection de 3 ml de lidocaïne dans la région sous-cutanée et l’espace interpineux avec une aiguille de calibre 22. Analgésie et sédation systémiques peuvent compléter l’intervention locale, notamment par l’inhalation d’un mélange équimolaire oxygène/protoxyde d’azote (Méopa®).
Dans certaines situations où la ponction lombaire est envisagée selon l’évolution, l’application initiale d’une crème anesthésiante de type EMLA® peut aider à la réalisation du geste le moment venu.

Insertion de l’aiguille de ponction

L’aiguille à ponction est vérifiée afin de s’assurer que le stylet entre et sort facilement de celle-ci. Les repères sont appréciés une ultime fois. Le patient est prévenu au moment de l’insertion
afin qu’il ne bouge pas.
Lorsqu’une aiguille tranchante standard est utilisée, le biseau doit être tourné vers le haut si le patient est en position latérale gauche ou droite, ou vers le côté s’il est assis. Le biseau doit être parallèle aux fibres durales afin de ne pas les sectionner. Cette précaution permet de limiter le risque de syndrome post
ponction lombaire.
L’aiguille est introduite avec un angle d’environ 10° en direction céphalique. Elle glisse ensuite jusqu’à ce que la résistance se relâche soudainement, signifiant que la dure-mère a été franchie. Le stylet est alors retiré ; il faut attendre deux secondes pour que le liquide céphalorachidien (LCR) commence à s’écouler. S’il n’y a aucun reflux de LCR, l’aiguille est avancée de un ou deux millimètres à la fois, en prenant soin de vérifier à chaque avancée si le LCR s’écoule. Si la pointe de l’aiguille rencontre un relief osseux, elle doit être retirée en sous-cutané puis réintroduite après avoir vérifié la direction et la posture du patient.

Retrait de l’aiguille

Le stylet est replacé entièrement dans l’aiguille à ponction avant le retrait de cette dernière. Une pression est appliquée sur le site d’insertion avec une compresse de gaze, puis un pansement adhésif. Le patient est ensuite installé confortablement.

Complications [7]

Le seul accident grave à redouter est la survenue d’un engagement cérébral consécutif à une hypertension intracrânienne.
Celui-ci peut se manifester par une aggravation brutale de l’état de conscience, voire des troubles neurovégétatifs avec, au maximum, arrêt cardiorespiratoire survenant pendant ou au décours de la ponction lombaire. Ainsi, tout signe d’hypertension intracrânienne doit faire récuser ce geste [2].

Céphalées postponction lombaire

Elles sont généralement fronto-occipitales, soulagées quand le patient s’allonge, débutant quelques heures à quelques jours après la ponction lombaire et pouvant durer jusqu’à quelques semaines [5].
La prévention des céphalées postponction lombaire repose sur l’utilisation d’aiguilles d’un diamètre inférieur ou égal à 24 Gauges (G). L’utilisation d’aiguille de petit diamètre (22- 26 G) et atraumatiques réduit l’incidence de la céphalée postponction lombaire. Celle-ci est d’environ 35 % avec une aiguille standard de 20 G, de 5 % avec une aiguille atraumatique de 22 G et de 1 % avec une aiguille atraumatique de 25 G [5].
La prévention repose également sur la remise en place du mandrin avant le retrait de l’aiguille [8].
Le traitement de la céphalée postponction lombaire repose sur la prescription d’antalgiques et d’anti-nauséeux [2]. L’hyperhydratation post-PL ne semble pas diminuer l’incidence des céphalées [9]. Le repos au lit après ponction ne prévient pas la survenue de céphalées et serait responsable de lombalgies [10].
La technique du « blood-patch » (15 à 20 ml de sang autologue dans l’espace extradural adjacent au site de ponction) est réservée au syndrome postponction lombaire prolongé. Cette technique sera réalisée par un anesthésiste, elle est efficace chez 90 % des patients ; cette efficacité atteint 98 % si le « bloodpatch
» est répété chez les patients faiblement répondeurs initialement [11].

Tumeur épidermoïde intrarachidienne

Elle résulte de l’introduction de fragments épidermiques dans le canal rachidien, les symptômes les plus fréquents sont la dorsalgie et des douleurs des membres inférieurs qui peuvent apparaître quelques mois après la ponction lombaire.

Hématome sous-dural rachidien

Cette complication a été rapportée chez des patients ayant une thrombopénie chez lesquels une ponction lombaire était réalisée. Les symptômes de l’hématome sous-dural rachidien sont une faiblesse et une perte de sensibilité au niveau des membres inférieurs ; certains patients peuvent avoir une dysfonction vésicale. La soustraction de grandes quantités de LCR chez les sujets âgés peut également être responsable d’un hématome sous-dural rachidien. Celui-ci sera prévenu en évitant la ponction lombaire chez les patients présentant une thrombopénie, sous anticoagulants ou ayant une coagulopathie.

Hématome extra-dural rachidien

C’est une complication très rare de la ponction lombaire, les cas rapportés étaient des patients recevant un traitement anticoagulant ou présentant une dysfonction hépatique sévère.
Cet hématome est généralement dû à une déchirure de la veine épidurale antérieure.

Infection

Elle est due à une mauvaise préparation de la peau ou à la réalisation d’une ponction lombaire chez un patient présentant une infection cutanée.
Au cours de la ponction, une hémorragie par plaie vasculaire ou une douleur intense à type décharge électrique secondaire à la ponction d’une racine nerveuse peuvent survenir.


16 Juin 2010

Rédigé par : Khaled.dz
Médecin généraliste


■ Références

[1] Ponction lombaire. http://www.mcgill.ca/emergency/links.
[2] Carli P, Riou B, Télion C. Urgences médicochirurgicales de l’adulte. Paris: Arnette; 2000.
[3] Steigbigel NH. Computed tomography of the head before a lumbar puncture in suspected meningitis- is it helpful?NEngl J Med 2001;345: 1768-70.
[4] Thomas SR, Jamieson DR, Muir KW. Randomised controlled trial of atraumatic versus standard needles for diagnostic lumbar puncture. BMJ 2000;321:686-90.
[5] SharmaA. Preventing headache after lumbar puncture. BMJ 1998;317: 1588.
[6] Ellenby MS, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DA. Videos in clinical medicine. Lumbar puncture. N Engl J Med 2006;355:e12.
[7] Simon RR, Brenner BE. In: Emergency procedures and technique. Neurosurgical procedures. Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; 1994; p. 167-74.
[8] Deibel M. Reinsertion of the stylet prior to needle removal in diagnostic lumbar puncture. http://www.bestbets.org.
[9] Evans R,Armon C, Frohman E.Assessment: prevention of post lumbar puncture headaches: report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000;55:909-14.
[10] Teece S. Bedrest after lumbar puncture. http://www.bestbets.org.
[11] Muldoon T. Lumbar puncture and headache. Obtaining fluid samples and measuring intrathecal pressure may require different approaches. BMJ 1998;316:1018.

Raphaël M., Zamparini E., Chinardet B. Ponctions aux urgences. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Médecine d’urgence, 25-010-F-20, 2007.

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