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C A T devant les accidents des anticoagulants

 
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nourelhouda
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MessagePosté le: Mer 17 Mar - 17:01 (2010)    Sujet du message: C A T devant les accidents des anticoagulants Répondre en citant


1- le degré d'urgence


-Tout accident hémorragique, survenant au cours d'un traitement anticoagulant impose une prise en charge médicalisée immédiate :
• en cas d'accidents mineurs : contrôle en urgence de l'activité (TP+INR et/ou TCA)et adaptation en ville.
• En cas d'accidents modérés et majeurs: hospitalisation en urgence par le SAMU.
-Toute manifestation thrombo embolique de nouveau impose l'hospitalisation en urgence.
-Tout accident allergique nécessite l'hospitalisation en urgence.

2- les messages

accidents hémorragiques


-le diagnostic est facile en cas d'hémorragie extériorisée (digestive, gynécologique, bronchique, musculaire…) difficile dans le cas contraire.
-Les trois questions à poser simultanément sont de toutes façons :
• Quelle est l'origine et l'importance de l'hémorragie ?
• Existe-t-il un surdosage ?
• Existe-t-il une lésion responsable de l'hémorragie ?

accidents thrombotiques

 _La récidive thrombotique sous traitement impose toujours un nouveau Bilan jugeant :
     - La gravité de la récidive
     -L'évolutivité de la maladie ou des facteurs de risques à l'origine de la thrombose
     - Le niveau d’efficacité biologique du traitement au moment de la récidive.
  _Un accident thrombotique sous héparine ou d’héparine de bas poids moléculaires (HBPM) peut être révélateur d'une " thrombopénie induite par héparine "
        La thrombopénie peut être également Relative et peu profonde.

Accidents allergiques

Garder à l'esprit l'extrême gravité de ces complications :
• Thrombopénie +/- thrombose artérielle et/ou veineuse pour l'héparine.
• Atteintes hématologiques, rénales, hépatiques et cutanées pour les dérivées de l'indanedione.

3-confirmation clinique du diagnostic

Complications hémorragiques

Les pièges cliniques sont fréquents lorsque l'hémorragie n'est pas extériorisée:
- collapsus ou choc inexpliqué.
- hématomes pariétaux du grêle : tableaux pseudo occlusifs.
- Tableau d'hémopéritoine.
- Métrorragies ou ménorragies un peu trop abondantes.
- Tableau évoquant une GEU : hémopéritoine ovarien.
- Hématome de la gaine des droits évoquant une urgence abdominale aigüe.
- Hématorachis: douleur en coup de poignard suivie d'une paraplégie après Un intervalle libre.
- hémopéricarde : tamponnade.
- Hématome sous-dural , troubles du comportement.
- Hémorragies digestives discrètes révélées par une anémie hypochrome Microcytaire hyposidérémique.


Complications thrombo-emboliques

Le diagnostic ne peut jamais être confirmer par la clinique mais repose sur les examens complémentaires.

Complication allergique
- patient sous héparine : thrombopénie isolée ou associée à des thromboses artérielles ou veineuses inopinées alors que les contrôles biologiques sont satisfaisants : survenant entre le 5 et le 20 eme jour du traitement ( même pour l'héparine calcique à dose préventive)
-patients sous indanedione : atteinte polyviscérale caractéristique survenant entre 6 semaines après le début du traitement.

4- le protocole de traitement


complications hémorragiques

Héparine :


En cas d'hémorragie minime :
- suspendre le traitement après avoir déterminé le TCA et l'héparinémie.
-Reprendre le traitement après arrêt de l'hémorragie, à doses plus faibles si TCA
Était trop allongé (supérieur à 3fois le temps témoin) ou l'héparinémie supérieur 0,6

En cas d'hémorragie modérée ou majeur :

- Arrêter le traitement,
- Débuter le traitement symptomatique
- Hospitalisation immédiate pour utiliser l'antagoniste de l'héparine, le sulfate de potamine en sachant que 1mg de protamine neutralise 100 UI  d’héparine.
S'il s'agit d'un surdosage au cours d'un traitement par l'héparine calcique Fractionnez la dose de protamine  en 3 injections à 4 heures d'intervalle.

Héparine de bas poids moléculaire


En cas d'hémorragie minime :
- Suspendre le traitement après avoir déterminer l'activité anti-xa.
- Reprendre le traitement après arrêt de l"hémorragie à doses plus faible si l'activité anti-xa est supérieure à 1,2UI/ml.


En cas d'hémorragie modérée ou majeure :
- arrêter le traitement.
- Débuter le traitement symptomatique
- Hospitalisation immédiate pour administrer le sulfate de protamine. Bien que la protamine ne neutralise pas toute l'activité des HBPM. on considère que 1mg de protamine neutralise 100UI de fragmine, de fraxiparine, de clivarine, d'innohep et 1mg de lovenox. La dose de protamine calculée à partir de la dernière injection sous-cutanée d'HBPM,sera fractionnée en 3 injections à 4 heures d'intervalle .

Anti-vitamines K :

En cas d'hémorragie minime :
- Suspendre le traitement pendant 48 heures, après avoir déterminer l'INR
- S'il s'agit d'un surdosage, reprendre le traitement en diminuant les doses.
- Administrer de la vitamine k par voie iv directe lente (2mg en 20mn) si l'INR supérieur 5.

En cas d'hémorragie modérée et majeure :
- arrêter le traitement et déterminer l'INR, souvent supérieur à 5
- débuter le traitement symptomatique.
- Hospitalisation pour administrer des concentres de facteur PPSB.  normalisera totalement INR,
- En l'absence de PPSB, on perfuse des plasmas frais congelés décongelés    (20ml/kg): 1flacon de PPSB correspond à 300ml de PFC (se méfier des surcharges volumiques).
- Administration de vitamine k en traitement complémentaire (5mg iv)

Héparine ou anti-vitamine k:
traitement symptomatique.
- en ville, le choc peut être traité par un remplissage vasculaire (plasmion) dont le débit de perfusion est plus fonction de l'état clinique que de la pression artérielle.
- à l'hôpital, traitement classique du choc hémorragique avec transfusion, Drainage des hémorragies, des hématomes, suture d'une lésion Hémorragique.

Complications thromboemboliques


-Augmenter la dose d'anticoagulant si l'efficacité biologique est Inférieure aux limites requises .
-Passage à l'héparine ou à une HBPM si la récidive survenant sous Anti-vitamines k à doses biologiques efficaces.
-Faire un geste préventif dans le cas d’embolie pulmonaire secondaire,Ou de thromboses veineuses des  membres inférieures et de traitement Efficace : interruption de la veine cave par filtre définitif ou Temporaire selon le contexte .

Complications immuno-allergiques

Thrombopénies induites par l’héparine ou par HBPM ( chute des plaquettes au dessous de 100000 /mm3 ou d’au moins 50%Par rapport à la valeur de départ) :
. Arrêter immédiatement l’heparine ou l’HBPM
. Proposer un traitement substitutif : orgaran en 2ou3 injections S /c /j dose variable selon la pathologie  préventive ou curative.
. Ne pas substituer par une autre HBPM .
En cas de thrombopénie compliquée de thrombose le refludan est disponible après un bolus de 0,4 mg /kg et suivi d’une perfusion continue de 0,15 mg/kg/h.

Anti-vitamine k
. Arrêt du traitement immédiat
. Transfert en réanimation pour traitement symptomatique des Atteintes polyviscérales.

5-Prévention


La survenue d’un accident par des anticoagulants doit faire analyser les causes précises de l’accident :
- mauvaise observance.
- Mauvaise surveillance.
- Activité à risque.
- Mauvaise éducation du patient.
- Existence de lésions suspectes de récidives hémorragiques

De plus, cet accident doit faire rediscuter le bien-fondé du traitement en tenant compte de la balance bénéfice / risque.


6-Les premiers examens paracliniques


- hémogramme, plaquettes groupage sanguin.
- TCA et TP, INR et activité anti-xa .
- Examens orientés par l’accident hémorragique : fibroscopie Digestive,échographie abdomino-pelvienne , scanner céphalique thoracique,abdominal
- examens orientés par l’accident thrombo-embolique : scintigraphie pulmonaire, phlebographie , echo-doppler des membres inférieurs .

7-Les trucs du métier, les pièges qu’il faut éviter

- les accidents hémorragiques secondaires à l’héparine sont plus rares, moins graves plus facile à traiter que ceux des anti-vitamines k.
- prescrire l’héparine (sodique ou calcique) en unités et non en mg ou en ml .
- les accidents hémorragiques graves sous anti vitamines k sont le plus souvent
Secondaires à un surdosage : administrer le PPSB dés l’obtention du résultat de l’INR lorsque l’INR = 5 mais qu’il n’existe pas de manifestation hémorragique,administration de 3 à 5 gouttes soit 2mg de vitamines k per os peut faire remonter l’INR à 2 et ne pas risquer d’induire une résistance au traitement.
- N’utiliser la potamine que lorsqu’il existe un surdosage manifeste important (erreur de posologie) en raison du risque élevé de choc anaphylactique secondaire.

________________________
N'acceptez jamais la défaite, vous êtes peut-être à un pas de la réussite.


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MessagePosté le: Mer 17 Mar - 17:01 (2010)    Sujet du message: Publicité

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nany
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MessagePosté le: Dim 21 Mar - 10:01 (2010)    Sujet du message: C A T devant les accidents des anticoagulants Répondre en citant

merci nourelhouda pour cet article

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nourelhouda
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MessagePosté le: Dim 21 Mar - 23:44 (2010)    Sujet du message: C A T devant les accidents des anticoagulants Répondre en citant

de rien nany merci pour le passage Smile
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