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Carcinome in situ conjonctival

 
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FADILA
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MessagePosté le: Mar 19 Jan - 19:21 (2010)    Sujet du message: Carcinome in situ conjonctival Répondre en citant

                                                                            Carcinome in situ conjonctival
Introduction




Les lésions tumorales de la conjonctive ne sont pas rares. Si les lésions mélanocytaires, majoritairement bénignes, sont parmi les plus fréquentes, il existe une grande variété d'autres lésions. Comme toujours en matière de pathologie tumorale, il existe des lésions bénignes et des lésions malignes.
Les lésions épithéliales malignes représentent un groupe hétérogène où coexistent deux groupes principaux : les lésions préinvasives et les lésions invasives. Il est souvent possible de distinguer ,dès le stade clinique, l'un de l'autre. Le carcinome in situ (CIS) appartient aux lésions préinvasives, car les cellules tumorales restent dans le territoire épithélial sans envahissement de l'armature conjonctive sous-épithéliale et sa présentation clinique est en général suffisamment typique pour être identifiable cliniquement.
L'observation suivante en est une bonne illustration.

Observation clinique


Un patient âgé de 67 ans, avec comme seul antécédent une hypertension artérielle traitée et équilibrée, vient consulter pour une lésion de la surface de l'oeil gauche constatée depuis quelque mois et accompagnée d'une rougeur.

Examen clinique



À la seule inspection, on note du côté atteint une lésion rosée en relief située à la jonction cornéo-conjonctivale de l'oeil droit.

 
                                                             Figure 1 : aspect clinique : tumeur du limbe framboisée de l'oeil droit. 

À la lampe à fente, il est possible de mieux analyser la tumeur. Celle-ci est en relief, en inférieur et nasale, surplombant la cornée sans lui adhérer, constituée de la juxtaposition de filets vasculaires tassés les uns contre les autres et nappés d'une couverture gélatineuse et translucide. Cet aspect confère à la masse un aspect framboisé. Une congestion vasculaire péritumorale s'ajoute à ce tableau ; le reste de l'examen ophtalmologique est sans anomalie.

Diagnostic


L'aspect clinique est suffisamment caractéristique pour avancer le diagnostic de CIS de la conjonctive, dont la situation limbique, la forme hémisphérique, le caractère vasculaire framboisé et circonscrit, tous ces éléments réunis permettent de poser ce diagnostic.

Procédure thérapeutique


La sanction thérapeutique vis-à-vis de ce type de lésion est avant tout chirurgicale, si d'autres solutions peuvent être proposées, elles ne permettent pas une confirmation histologique de la lésion.
La chirurgie consiste à pratiquer l'ablation chirurgicale de la tumeur sous anesthésie locale suivie, avec l'aide du microscope opératoire, d'une cryoapplication complémentaire sur le versant conjonctival afin d'éliminer d'éventuelles cellules tumorales résiduelles.
Les suites immédiates sont favorables chez ce patient avec une hyperhémie transitoire s'amendant en quelques semaines.


Examen complémentaire : histopathologie


La lésion est constituée de massifs épithéliaux confluents situés en relief du plan conjonctival normal.

 
                              Figure 2 : aspect histologique : épaississement de l'épithélium et contour festonné de l'assise basale. 


Les cellules tumorales de la couche basale s'organisent en plusieurs strates la rendant ainsi hyperplasique, puis forment des couches intermédiaires souvent désorganisées et constituent enfin une assise superficielle également pluristratifiée et sans kératinisation. Il existe des anomalies cytonucléaires caractéristiques de la malignité, notamment des mitoses.

 
                Figures 3 et 4 : aspect histologique : anomalies cytonucléaires et mitoses. 

Des axes vasculaires sont présents dans la nappe épithéliale tumorale, en attestant son caractère papillomateux.
En profondeur, le chorion contient quelques cellules inflammatoires en regard de l'implantation de la tumeur.
Le fait essentiel est l'absence de toute infiltration tumorale du chorion, témoignant du caractère strictement non invasif de la tumeur (absence de toute invasion, notamment de micro-invasion).
L'évaluation des limites de résection est parfois possible si le lambeau du versant conjonctival est visible et indemne de tumeur.

Évolution


La surveillance postopératoire régulière et prolongée n'a pas permis de mettre en évidence de récidive, principale complication de cette lésion.

Discussion


Les lésions carcinomateuses de la conjonctive ne sont pas très fréquentes ; elles sont soit préinvasives soit invasives.
Dans le premier groupe, le carcinome in situ est le plus caractéristique, car il peut être identifié sur son seul aspect clinique.
Il atteint habituellement les patients âgés (plus de 60 ans) [1], plutôt de sexe masculin ; le facteur étiologique favorisant son apparition serait l'exposition prolongée aux rayons ultraviolets (UV) [1, 2]. Il semble que l'incidence soit plus grande pour les jeunes patients africains séropositifs pour le VIH [3].
La lésion est presque constamment située au limbe, donc accessible à l'examen clinique par la seule inspection et c'est souvent le patient lui-même qui constate l'anomalie et vient consulter.
Sur le plan diagnostique, les caractères cliniques sont suffisants pour suspecter avec une forte présomption le CIS.
Aussi la discussion diagnostique est-elle un peu théorique et tourne autour des tumeurs vascularisées du limbe. Le carcinome invasif est moins régulier, parfois kératinisé et/ou ulcéré ; le papillome du lime peut avoir une morphologie proche et s'étaler à cheval sur la cornée et la conjonctive ; l'angiome conjonctival est une tumeur exceptionnelle. Un cas particulier mérite citation : dans la génodermatose appelée xeroderma pigmentosum, l'apparition des tumeurs de surface ne se limite pas à la peau, mais peut également intéresser la muqueuse, le pronostic est sévère du fait du caractère invasif presque inéluctable de ces lésions [4].
Enfin, il n'est pas superflu de signaler la possibilité d'observer des lésions pigmentées [5] où apparaît un véritable tatouage de la lésion, particulièrement chez des patients asiatiques ou latino-américains.
Sur le plan thérapeutique, la chirurgie reste le traitement de référence, il permet de plus la confirmation du diagnostic par l'histopathologie. Des alternatives à ce traitement ont été proposées, l'application locale d'agents antitumoraux a montré une régression, voire une disparition de cette lésion préinvasive ; des résultats similaires ont été obtenus avec un dérivé de l'interféron.
Mais l'absence de certitude histologique, même si la cytologie par impression [6, 7] peut être parfois contributive, doit rendre très prudent dans le choix du traitement exclusif de telles lésions sans qu'on en connaisse le caractère purement non invasif. L'intérêt de ces traitements topiques semble davantage résider dans la prévention des récidives ou en cas de lésions très étendues en surface inaccessibles au seul traitement chirurgical, mais ces cas sont peu fréquents pour ce qui concerne le CIS.
Il n'est pas défini de façon précise de traitement adjuvant visant à prévenir la récidive, qui reste le principal écueil évolutif de cette affection. C'est davantage l'évolution vers des récidives répétées qui peut conduire à proposer une chimiothérapie locale en instillations et sous stricte surveillance, car cette solution est non dénuée d'effets indésirables (kératite, sténose du point lacrymal, [8] ; cette approche est probablement plus justifiée que la répétition chirurgicale ou la radiothérapie.
La récidive après chirurgie constituant le principal risque évolutif, la surveillance prolongée de ces patients est requise.

Conclusion


Le carcinome in situ du limbe conjonctivo-cornéen est une tumeur préinvasive de la surface oculaire dont l'observation est facile à la seule inspection et dont les caractères permettent une identification fiable. Le traitement chirurgical est l'approche thérapeutique usuelle, même si les chimiothérapies topiques semblent faire leur apparition. L'histopathologie vient confirmer le diagnostic et le caractère non invasif. Le suivi au long cours des patients opérés est rendu nécessaire par la fréquence des récidives.
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MessagePosté le: Mar 19 Jan - 19:25 (2010)    Sujet du message: Carcinome in situ conjonctival Répondre en citant

Références Bibliographie
  1. McKelvie PA, Daniell M, McNab A, Loughnan M, Santamaria JD. Squamous cell carcinoma of the conjunctiva: a series of 26 cases. Br J Ophthalmol 2002;86:168-73.
  2. Ng J, Coroneo MT, Wakefield D, Di Girolamo N. Ultraviolet radiation and the role of matrix metalloproteinases in the pathogenesis of ocular surface squamous neoplasia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:5295-306.
  3. Porges Y, Croisman GM. Prevalence of HIV with conjunctival squamous cell neoplasm in an African provincial hospital. Cornea 2003;22:1-4.
  4. Hertle RW, Durso F, Metzler JP, Varsa EW. Epibulbar squamous cell carcinomas in brothers with Xeroderma pigmentosa. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991;28:350-3.
  5. Shields CL, Manchandia A, Subbiah R, Eagle RC Jr, Shields JA. Pigmented squamous cell carcinoma in situ of the conjunctiva in 5 cases. Ophthalmology 2008;115:1673-8.
  6. Tananuvat N, Lertprasertsuk N, Mahanupap P, Noppanakeepong P. Role of impression cytology in diagnosis of ocular surface neoplasia. Cornea 2008;27:269-74.
  7. Barros JN, Lowen MS, Ballalai PL, Mascaro VL, Gomes JA, Martins MC. Predictive index to differentiate invasive squamous cell carcinoma from preinvasive ocular surface lesions by impression cytology. Br J Ophthalmol 2009;93:209-14.
  8. Khong JJ, Muecke J. Complications of mitomycin C therapy in 100 eyes with ocular surface neoplasia. Br J Ophthalmol 2006;90:819-22.

09.12 UVD 09 F 1821 IN
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