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Cholécystites aiguës chez l'adulte

 
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FADILA
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MessagePosté le: Jeu 10 Déc - 22:35 (2009)    Sujet du message: Cholécystites aiguës chez l'adulte Répondre en citant

Cholécystites aiguës chez l'adulte

Points importants
  • C'est en règle un calcul coincé dans l'infundibulum et bloquant l'écoulement de la bile qui est à l'origine de la cholécystite aiguë lithiasique, mais il existe des cholécystites aiguës alithiasiques (5-10 %) dont l'étiopathogénie est évidemment différente.
  • Elle est plus fréquente chez la femme mais plus grave chez l'homme.
  • La cholécystite aiguë lithiasique se présente comme une colique hépatique persistante avec fièvre. L'échographie montre une vésicule augmentée de volume avec parois épaissies, des calculs ou du sludge.
  • L'évolution, en l'absence d'intervention urgente, se fait vers le pycholécyste, la perforation et la péritonite aiguë.
  • La cholécystite aiguë non lithiasique est rare mais particulièrement grave ; il faut la rechercher par échographie chez tout malade de réanimation présentant un sepsis inexpliqué.
Les cholécystites aiguës calculeuses
On doit évoquer ce diagnostic devant une douleur apparue brutalement, dont le siège se situe dans l'hypochondre droit et l'épigastre avec des irradiations scapulaires. Cette douleur bloque classiquement l'inspiration. Nausées ou vomissements sont habituels. On retrouve souvent la notion anamnestique de douleurs répétées de l'hypochondre droit, parfois même l'échographie d'une lithiase connue mais respectée car non symptomatique.
La fièvre est élevée à 38°5 ou plus, liée à la colonisation de la vésicule par des germes d'origine digestive.
Les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes, et, bien que la cholécystite puisse frapper à tout âge, c'est surtout la 5ème décennie qui est touchée.
L'examen de l'abdomen met en évidence une défense de l'hypochondre droit qui rend le diagnostic de cholécystite aiguë très vraisemblable, cependant que la palpation bloque l'inspiration profonde. Un météorisme est fréquent. Il peut arriver (20 % des cas) qu'on palpe une tuméfaction douloureuse, qui est le fond de la vésicule distendue. Les touchers pelviens sont normaux, ainsi que la palpation des fosses lombaires, et ceci élimine des diagnostics différentiels (pyélonéphrite, syndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
L'échographie en urgence confirme le diagnostic en montrant la présence de calculs (et leur cône d'ombre acoustique) [voir image 1], la distension de la vésicule, l'épaississement de ses parois [voir image 2], parfois l'existence de « sludge » (aspect de boue biliaire) [voir image 3], voire un épanchement péri-vésiculaire [voir image 4]. On parle de « signe de Murphy échographique » quand la sonde provoque une douleur maximale à l'aplomb de la vésicule. L'échographie suffit, les clichés d'abdomen sans préparation ne servant qu'à éliminer d'autres diagnostics et le scanner n'étant utile qu'en cas de doute.

Cliquez sur l'image pour l'agrandir

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Biologiquement, outre l'hyperleucocytose, on observe volontiers une élévation (2 à 3 fois la normale) des phosphatases alcalines et/ou des transaminases, ainsi que de la C-Réactive Protéine (CRP).
Sur le plan évolutif, l'hydrocholécyste à bile claire laisse bientôt la place à un pyocholécyste à contenu purulent et à vésicule succulente et inflammatoire, avant de devenir gangréneuse par thrombose des vaisseaux pariétaux, avec un risque de perforation avec péritonite biliaire, celle-ci étant le plus souvent localisée dans la région sous-hépatique où l'accolement des viscères limite la diffusion de l'épanchement. Ce schéma évolutif explique la nécessité d'une intervention précoce.
Une autre complication, plus rare, est la survenue d'une fistule, soit cholécysto-cholédocienne, et la migration d'un calcul unique pourra alors faire conclure à une vésicule alithiasique, soit cholécysto-duodénale, avec alors une aérobilie sur les clichés sans préparation, et un risque ultérieur d'iléus biliaire par blocage du calcul dans le grêle.
Dans la forme typique, où la lithiase est connue, le soupçon formé par l'interrogatoire peut être fortifié par l'association d'un ictère (20 % des cas), qui évoque une migration cholédocienne, mais peut aussi s'expliquer par une compression de la voie biliaire par la vésicule distendue. Le diagnostic, rapidement confirmé par l'échographie, est facile.
Mais il est des formes trompeuses : on peut être ainsi orienté vers une pyélonéphrite droite (signes urinaires et bactériurie), une pneumopathie de la base droite (auscultation et cliché du thorax), une hépatite (transaminases très élevées et marqueurs), un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis, avec son foie ficelé, mais il complique une salpingite à gonocoques ou à chlamydia et les signes pelviens redressent l'erreur en règle avant la coelioscopie. On peut aussi hésiter avec une appendicite sous-hépatique, voire une perforation d'ulcère sans pneumopéritoine. Les autres diagnostics différentiels sont beaucoup plus anecdotiques, tels les lymphomes non hodgkiniens de la vésicule qui peuvent simuler parfaitement une cholécystite aiguë (1).
Le traitement, après une brève réanimation comportant glace sur le ventre et antibiotiques (pénicillines à large spectre ou céphalosporines), doit être chirurgical.
Bien que certains auteurs (2) considèrent que le traitement médical représente une option acceptable, du moins chez les patients fragiles ou âgés (encore que 30% de leurs malades aient dû être opérés secondairement), la grande majorité est d'accord sur le caractère indispensable d'une cholécystectomie rapide.
Les points qui ont fait débat sont la date de l'intervention et sa voie d'abord.
En ce qui concerne le timing, après que de nombreux auteurs ont donné leurs « recettes » personnelles (J2, J7, etc.), le consensus s'est fait pour opérer le plus tôt possible, après une courte réanimation. Il n'y a en effet aucun avantage à observer passivement le lent pourrissement de l'hypochondre droit (3), d'autant que nous avons vu que le risque de perforation vésiculaire en cas de gangrène était bien réel. Une intervention dans les 3 premiers jours n'est pas plus difficile techniquement, réduit le taux de conversions pour certains (4) mais le majore pour d'autres (5) et pour tous, n'entraîne pas plus de complications que lorsqu'elle est pratiquée plus tardivement.
En ce qui concerne la voie d'abord, la coelioscopie n'a été préconisée au début qu'avec les plus grandes réserves, car le volume de la vésicule, son caractère inflammatoire ou parfois gangréneux, ses adhérences avec les organes de voisinage, pouvaient rendre difficile et donc dangereuse la dissection du triangle de Calot (6). Cependant, de plus en plus de cholécystites aiguës (93% en 2008 à l'échelle des Etats-Unis) sont traitées sous coelioscopie (7) et la mortalité s'est avérée plus faible que par voie ouverte.
Les avantages de la voie coelioscopique sur la laparotomie sont, outre l'amenuisement de la douleur et de la durée d'hospitalisation, une meilleure réponse immunitaire que traduisent une moindre chute du facteur de nécrose tumorale TNFa secrété par les monocytes et une décroissance beaucoup plus marquée du taux de CRP (8). Les coûts engendrés par les deux méthodes et la durée de temps opératoire n'ont pas été des facteurs discriminants (9).
Les gestes associés à la cholécystectomie sont :
  • le prélèvement de bile vésiculaire à des fins bactériologiques,
  • le drainage sous-hépatique après lavage.

Il est plus discuté de réaliser systématiquement une cholangiographie peropératoire à la recherche de lithiase cholédocienne, car les conditions opératoires n'y sont pas toujours propices.
Parmi les facteurs de risque de gravité, deux émergent : l'âge avancé et le sexe masculin (10) ; en effet, si la lithiase biliaire chronique est plus fréquente chez la femme (63%), cette prédominance tombe à 55% pour les cholécystites aiguës, et s'inverse (43%) pour les formes compliquées (empyème, gangrène).
Les cholécystites aiguës non lithiasiques
Elles ne représentent que 10 % des cholécystites aiguës, mais elles sont souvent d'une particulière gravité.
Certaines se rencontrent au cours d'infections systémiques, et notamment des typhoïdes et paratyphoïdes ; le diagnostic en est difficile lorsque la cholécystite est inaugurale (cholécysto-typhus), un peu moins au 3ème septénaire ; il faut rechercher la salmonelle dans le sang ou dans la bile.
Mais il existe aussi des cholécystites aiguës postopératoires ;  curieusement, elles frappent surtout l'homme ; elles peuvent être calculeuses et on a proposé de faire une échographie biliaire systématique avant certaines interventions (prothèse du genou par exemple), mais bien souvent il n'y a pas de lithiase ; leur diagnostic est particulièrement difficile après les interventions abdominales car les douleurs, vomissements ou fièvre qui apparaissent sont interprétés comme une complication du geste pratiqué.
Il faut aussi insister sur les cholécystites aiguës alithiasiques observées en réanimation :
  • chez des opérés, des brûlés, des diabétiques, des immunodéprimés (11), des malades en état de choc, ou aux antécédents cardiovasculaires chargés ;
  • elles sont imputables à la conjonction de plusieurs causes : infection, ischémie splanchnique, distension, jeûne prolongé ;
  • leur diagnostic est difficile : il faut demander une échographie à la recherche d'un épaississement hétérogène de la paroi vésiculaire chez tout malade de réanimation présentant un sepsis inexpliqué ;
  • leur pronostic est lourd : 30 % de décès.

Le traitement médical isolé n'en vient pas à bout ; la cholécystectomie est le traitement de référence, qui confirme le diagnostic (anatomopathologie) et élimine une autre cause de sepsis abdominal. Chez des malades ne pouvant supporter une anesthésie générale, on a pu proposer la cholécystostomie percutanée trans-hépatique (drain dans la vésicule laissé dix jours), au lit du malade, sous contrôle échographique, mais ce geste n'est lui-même pas dénué de risques (perforation, péritonite biliaire par déplacement du drain) et doit être accompagné d'une antibiothérapie en fonction des germes retrouvés, et suivi (en général) d'une cholécystectomie à froid.
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MessagePosté le: Jeu 10 Déc - 22:35 (2009)    Sujet du message: Publicité

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MessagePosté le: Jeu 10 Déc - 22:36 (2009)    Sujet du message: Cholécystites aiguës chez l'adulte Répondre en citant

Références bibliographiques :
  1. Huang WT et col. Primary diffuse large B-cell lymphoma of the gallbladder masquerading as acute cholecystis; case report and literature review. The New Zealand Medical Journal 2007;120(U 2470):1-8.
  2. Vetrhus M et col. Quality of life and pain in patients with acute cholecystis. Scand J Surg 2005;94:34-9.
  3. Kolla SB et col. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystis: a prospective randomized trial. Sur Endosc 2004;18:1323-7.
  4. Peng WK et col. Role of laparoscopic cholecystectomy in the early management of acute gallbladder disease. Brit J Surg 2005;82:586-91.
  5. Teoh AYB et col. Routine laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystis after conclusion of a randomized trial. Brit J Surg 2007;94:1128-32.
  6. Giger J et col. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystis: indication, technic, risk and outcome. Langenbeck Arch Surg 2005;390:373-380.
  7. Csikesz NG et col. Trends in surgical management for acute cholecystis. Surgery 2008;144(2):283-9.
  8. Boo YJ et col. Systemic immune response after open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystis: a prospective randomized study. Scand J Clin Lab Invest 2007;67:207-14.
  9. Johansson M et col. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystis. Brit J Surg 2005;92:44-9.
  10. Lee HK et col. Sex-based analysis of the outcome of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystis. Brit J Surg 2005;92:463-6.
  11. Vibert E, Azoulay D. Cholécystites alithiasiques de l'adulte ; étiologie, diagnostic et traitement. Ann Chir 2002;127(5):330-6.

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MessagePosté le: Ven 11 Déc - 23:43 (2009)    Sujet du message: Cholécystites aiguës chez l'adulte Répondre en citant

merci beaucoup fadila pour cet excellent travail.bravo Okay

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MessagePosté le: Sam 12 Déc - 20:21 (2009)    Sujet du message: Cholécystites aiguës chez l'adulte Répondre en citant

Pas de quoi ma soeur Embarassed
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MessagePosté le: Mer 12 Mai - 14:59 (2010)    Sujet du message: Cholécystites aiguës chez l'adulte Répondre en citant

merci

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