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Risque et conséquences à court et à long terme de l’anesthésie

 
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Khaled.dz
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MessagePosté le: Lun 16 Nov - 22:47 (2009)    Sujet du message: Risque et conséquences à court et à long terme de l’anesthésie Répondre en citant

Francis Bonnet, Service d’anesthésie-réanimation, Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, F-75020 Paris, France.

Qu’est ce qu’une anesthésie ? (+)
Anesthésie générale
Anesthésie locorégionale
Conséquences de l’anesthésie
Risque anesthésique – Risque chirurgical
Conclusion

Huit millions de Français sont soumis chaque année à un acte anesthésique. Plus de la moitié d’entre eux est considérée en bonne santé, mais 1/3 d’entre eux a plus de 60 ans. La probabilité d’être anesthésié augmente, dans la population adulte, avec l’âge, pour cumuler à un taux annuel de 30 % chez les sujets masculins de plus de 75 ans. Dans cette tranche d’âge, le risque de subir une anesthésie dans l’année concerne donc presque un sujet sur trois.

L’anesthésie est un ensemble d’actes médicaux dont la procédure est maintenant bien codifiée et dont l’objectif est de permettre au patient de bénéficier des actes diagnostiques ou opératoires douloureux sans en subir le préjudice. L’anesthésie est une des procédures médicales les plus sûres car des efforts considérables ont été mis en œuvre pour réduire la morbidité et la mortalité et la stratégie des soins est particulièrement orientée vers la garantie de la sécurité des patients [1 et 2]. Les complications graves de l’anesthésie sont extrêmement rares mais elles sont mal perçues et mal acceptées. De plus le risque anesthésique est souvent confondu avec le risque opératoire qui lui est bien supérieur, par l’opinion publique mais aussi par les professionnels de santé. Ceci tient au fait que l’anesthésie, plus que tout autre acte médical, est un événement subi dont le patient n’attend aucun bénéfice direct si ce n’est de permettre la réalisation d’un geste diagnostique ou thérapeutique.

Qu’est ce qu’une anesthésie ?
L’anesthésie a pour objectif de permettre et de faciliter les gestes chirurgicaux sans préjudice pour le patient. Cette définition s’étend au-delà du simple contrôle de la douleur qui était l’objectif initial des techniques d’anesthésie et qui reste un objectif important. Pour atteindre cet objectif l’anesthésie fait appel à des moyens pharmacologiques et à des techniques. Les techniques anesthésiques proprement dites peuvent être classées en deux types : les techniques d’anesthésie générale et les techniques d’anesthésie locorégionale.

Anesthésie générale
L’anesthésie générale consiste à administrer des agents qui provoquent une perte de conscience réversible. À l’exception des anesthésiques locaux, aucun agent n’est capable d’obtenir un niveau d’analgésie permettant la pratique d’un acte chirurgical ou d’un acte médical invasif, sans modifier l’état de conscience. Des agents hypnotiques dont le plus utilisé est le propofol sont donc associés aux analgésiques essentiellement opiacés. Les uns comme les autres peuvent être administrés aujourd’hui en suivant une modélisation pharmacocinétique afin d’atteindre une concentration plasmatique et tissulaire ciblée. Ce mode d’administration est bien entendu plus précis que l’administration manuelle directe. L’anesthésie peut être également initiée et surtout entretenue par inhalation, c’est-à-dire en faisant respirer au patient un gaz anesthésique mélangé à de l’oxygène. Le protoxyde d’azote (N2 O) est un agent de faible puissance qui est administré en proportion de 50 à 70 % avec de l’oxygène. Le protoxyde d’azote est véhiculé sous forme de gaz comprimé puis introduit dans le circuit respiratoire après décompression. D’autres agents dits « halogénés », car comportant plusieurs molécules de fluor dans leur structure chimique, sont plus puissants et de ce fait utilisés à des concentrations très inférieures (< 5 %). Après l’halothane l’enflurane puis l’isoflurane, les halogénés actuellement utilisés sont le sévoflurane et le desflurane. Les halogénés qui sont stockés sous forme liquide sont introduits dans le circuit d’anesthésie après évaporation. L’administration des halogénés est contrôlée par la mesure de leur concentration dans le circuit d’anesthésie. La mesure continue de la concentration de fin d’expiration qui reflète la concentration dans les alvéoles pulmonaires, elle-même en relation avec la concentration dans le sang permet d’adapter l’administration car l’effet anesthésique des halogénés est proportionnel à cette concentration.

Pour réaliser une anesthésie il faut le plus souvent associer aux agents hypnotiques des opiacés comme le fentanyl, l’alfentanil, le sufentanil et plus récemment le rémifentanil. Rémifentanil et sufentanil peuvent comme le propofol être administrés en suivant un objectif de concentration.
Les curares, constituent la troisième classe de produits utilisés au cours de l’anesthésie générale mais ne sont pas des agents anesthésiques. L’utilisation des curares a pour objectif de faciliter l’intubation orotrachéale au moment de l’induction de l’anesthésie, mais aussi de faciliter le geste chirurgical quand un relâchement musculaire est nécessaire. La succinylcholine est un curare qui excite la plaque motrice avant de la bloquer ; il provoque donc des contractions musculaires avant la paralysie. La succinylcholine est le curare qui agit le plus rapidement et pour cette raison, il est utilisé lorsqu’une intubation très rapide est nécessaire, particulièrement lorsqu’il existe un risque d’inhalation du fait d’un « estomac plein ». Les autres curares agissent en bloquant directement la plaque motrice ils sont dits non dépolarisants et se différencient par leur vitesse d’installation de l’effet, leur durée d’action, et la régression du bloc neuromusculaire. L’action des curares peut être antagonisée en fin d’intervention par la néostigmine. La néostigmine inhibe l’action des cholinestérases au niveau de la plaque motrice et augmente ainsi la concentration d’acétylcholine qui entre en compétition avec le curare. Grâce à un monitorage systématique de l’activité musculaire en peropératoire, par stimulation intermittente de certains muscles superficiels (comme le muscle orbiculaire de l’œil ou le muscle adducteur du pouce) il est possible d’adapter la curarisation et d’éviter des curarisations prolongées en antagonisant l’effet des curares en fin d’intervention pour réduire notamment le risque d’inhalation postopératoire après extubation, lié à un bloc résiduel des muscles phonatoires.

Anesthésie locorégionale
Les techniques d’anesthésie locorégionale ont pour but d’interrompre transitoirement la transmission des messages douloureux le long des structures nerveuses, tout en préservant l’état de conscience. Les anesthésiques locaux, peuvent être administrés soit directement dans le liquide céphalorachidien par la technique de rachianesthésie, soit autour de la dure-mère par la technique d’anesthésie péridurale. Les anesthésiques locaux peuvent aussi être injectés au voisinage des plexus ou des troncs nerveux ou de façon plus distale par infiltration. Les anesthésiques locaux provoquent un bloc non sélectif et réversible des fibres nerveuses c’est-à-dire qu’ils interrompent la conduction non seulement sur les fibres sensitives mais aussi sur les fibres motrices. Il s’ensuit un bloc qui peut concerner à la fois la sensibilité et la motricité, à des degrés variables qui dépendent du site d’injection, de la quantité administrée et de la nature de l’agent anesthésique utilisé. L’administration des anesthésiques locaux a une conséquence annexe : le bloc des fibres du système nerveux sympathique est responsable d’une baisse de la pression artérielle et d’un ralentissement de la fréquence cardiaque dont l’importance est variable selon la technique. Par ailleurs les anesthésiques locaux ont une marge de sécurité relativement étroite entre les doses qui produisent des effets thérapeutiques et celles qui sont toxiques après résorption ou injection intravasculaire, accidentelle. La toxicité neurologique (convulsions) et cardiaque (fibrillation ventriculaire) des anesthésiques locaux est le facteur limitant la quantité administrée. Elle impose que les techniques d’anesthésie locorégionale soient parfaitement maîtrisées et surveillées. L’anesthésie locorégionale est de façon erronée associée à un risque moindre. Le risque étant essentiellement opératoire, ce n’est pas le type d’anesthésie qui l’influence mais le type d’intervention.

Conséquences de l’anesthésie
Les agents anesthésiques modifient profondément la régulation des grandes fonctions physiologiques de l’organisme. L’anesthésie générale provoque une perte de conscience plus ou moins profonde, pratiquement tous les agents anesthésiques utilisés inhibent la commande de la ventilation et les curares paralysent les muscles respiratoires, enfin, pratiquement tous les agents anesthésiques ont une action hypotensive et bradycardisante du fait de la baisse du tonus sympathique. La pratique de l’anesthésie nécessite donc de suppléer aux fonctions physiologiques transitoirement perturbées et également de contrôler l’administration des agents anesthésiques et leurs effets. Depuis quelques années s’est développé un monitorage de la profondeur de l’anesthésie basé sur la mesure d’un index dérivé de l’activité électro-encéphalographique [index bispectral (BIS)]. Le principe consiste à mesurer la dispersion des ondes électro-encéphalographique et à normaliser cette valeur entre 0 et 100. L’anesthésie a pour conséquence en diminuant l’activité électro-encéphalographique, de réduire la dispersion des ondes rapides et lentes. Un patient dont la valeur de l’index bispectral est comprise entre 60 et 40 est considéré comme bien anesthésié. Si cette valeur est supérieure, il existe un risque de « mémorisation » des évènements peropératoires. Si elle est inférieure, l’excès de profondeur d’anesthésie peut avoir des conséquences hémodynamiques (hypotension) et prolonger la période de réveil. L’administration des agents anesthésiques s’adapte donc à la mesure de la profondeur d’anesthésie. Celle-ci est en effet capable de fluctuer au cours d’une anesthésie, non seulement en fonction de la cinétique des agents anesthésiques administrés mais aussi de l’intensité des stimulations chirurgicales.

Risque anesthésique – Risque chirurgical
L’anesthésie est susceptible de provoquer des complications mineures et d’autres graves. Parmi les complications relativement fréquentes et sans menace vitale on peut citer les bris de dents résultant des techniques d’intubation ou les compressions nerveuses responsables de paralysies le plus souvent réversibles et attribuées à différents facteurs parmi lesquels la position du patient sur la table d’opération. Les complications graves incluent la survenue de choc anaphylactique, de détresse respiratoire et d’arrêt cardiaque responsable du décès du patient ou de séquelles neurologiques. Les causes d’arrêt cardiaque ont sensiblement évolué au cours des années avec la pratique de l’anesthésie. Dans les années 1960, les principales causes d’arrêt cardiaque étaient représentées par des surdosages en agents anesthésiques et des difficultés de contrôle des voies aériennes ou des accidents de ventilation. Au début des années 1980, une enquête nationale révélait la survenue de dépressions respiratoires postopératoires à l’origine du décès de certains patients [3]. Cette enquête a été à l’origine du développement des sites de surveillance postanesthésie, tandis que les modalités d’exercice de l’anesthésie ont été fixées dans le décret de décembre 1994 dont l’objectif était de préciser les conditions d’organisation du travail et la technologie garantissant la sécurité en anesthésie. Actuellement, les principales causes décès sont liées l’inhalation gastrique notamment chez les sujets âgés, pris en charge dans un contexte d’urgence et aux hémorragies péri-opératoires non compensées [4 et 5]. Le point important est que le risque de décès lié directement à l’anesthésie a progressivement diminué de 10-3 dans les années 1980 à 10-5 10-6 (1/100 000 à 1/1 000 000) actuellement [1 et 2]. Ce niveau de risque caractérise un « système » sûr, assez proche de celui de l’aviation civile et supérieure à celui de la sécurité routière. Le risque anesthésique est par ailleurs 100 à 1 000 fois, inférieur au risque chirurgical. On peut donc s’interroger su le fait que ce risque diminue encore au point de changer d’échelle dans le système tel qu’il fonctionne actuellement et donc dans les prochaines années. La réduction de la mortalité n’est donc pas le point d’impact direct ou immédiat des innovations en anesthésie. Il n’en reste pas moins vrai que le fait d’être soumis à une intervention et une anesthésie peut avoir des conséquences non seulement à court terme (douleur, nausées, vomissements, perturbations hydro-électrolytiques, complications respiratoires ou cardiovasculaires) mais aussi à plus long terme. Depuis longtemps en effet, les complications respiratoires et cardiovasculaires occupent le devant des préoccupations de la médecine péri-opératoire. Les risques de ces complications sont liés soit au type de chirurgie (thoracique, abdominale majeure) soit au terrain (patients souffrant de cardiopathie ischémique, insuffisant respiratoire…). Des stratégies de prévention successives ont été établies pour faire face à ces complications. Ainsi, pour les patients souffrant de cardiopathie ischémique soumis à une chirurgie majeure, la prévention a évolué de la revascularisation coronaire peropératoire à la mise en route de traitements par statines et bêtabloquants avant l’intervention.

Depuis quelques années, l’intérêt s’est tourné vers les conséquences à long terme de la chirurgie et de l’anesthésie sur l’évolution de différentes pathologies et de l’état des patients. Ce point fait l’objet de plusieurs articles de ce dossier. L’attention s’est tout d’abord portée sur les maladies cardiovasculaires d’autant plus facilement que l’utilisation de marqueurs biologiques comme le dosage de la troponine I permettait plus facilement le diagnostic de dommage myocardique péri-opératoire. En effet, la survenue d’une nécrose myocardique péri-opératoire ne se traduit souvent ni par l’apparition d’une douleur thoracique ni même souvent par des modifications électriques mais éventuellement par un bas débit cardiaque ou des troubles du rythme. Le dosage systématique de la troponine I chez les patients à risque permet de révéler qu’un pourcentage non négligeable d’entre eux peut avoir des stigmates de lésion myocardique au travers d’une élévation du taux plasmatique de troponine I sans aucun signe clinique [6].
De plus, quels que soient les traitements entrepris, des études récentes ont montré que l’élévation péri-opératoire de la troponine plasmatique après une chirurgie non cardiaque avait une valeur pronostique sur la morbidité et la mortalité des patients 1 an après l’intervention avec un Odds ratio de l’ordre de 10 [7, 8, 9 et 10]. Tout se passe comme si les lésions myocardiques péri-opératoires s’additionnaient à d’autres préexistantes pour faire évoluer les patients plus précocement vers l’insuffisance cardiaque ou pour augmenter le risque de décès à l’occasion d’une nouvelle nécrose. Si la notion de risque de complication cardiovasculaire est bien connue, notamment chez les patients porteurs d’une cardiopathie ischémique qui constituent le plus fort contingent de patients à risque, il est important de comprendre qu’à l’occasion d’une intervention chirurgicale, un patient peut donc non seulement avoir une complication immédiate et symptomatique mais aussi des altérations myocardiques asymptomatiques qui s’exprimeront dans les semaines ou les mois à venir par une altération durable de la fonction cardiaque. La stratégie de prévention de ces complications reste la même et n’est pas développée ici, mais la prise en compte de ces phénomènes est important pour les praticiens qui assurent le suivi de ces patients.

Dans le même ordre d’idée, bon nombre de patients notamment âgés, ont une réduction néphronique qui bien que non dépistée par la valeur de la créatinine plasmatique s’associe à une réduction de clairance (bien mise en évidence depuis l’utilisation fréquente de la formule de Cockroft pour estimer la clairance de la créatinine). Ces patients sont susceptibles de réduire encore leur capacité de filtration glomérulaire en période péri-opératoire [11 et 12] ce qui peut avoir des conséquences notamment sur la pharmacocinétique des agents administrés en péri-opératoires (par exemple les héparines de bas poids moléculaire utilisées en thromboprophylaxie). Un certain nombre d’entre eux est amené à garder une altération durable de la fonction rénale, aggravée par rapport à la période pré-opératoire, précipitant éventuellement l’heure de l’épuration extrarénale et augmentant la mortalité à moyen terme [13 et 14].
Les conséquences les plus troublantes de l’anesthésie et de la chirurgie concernent l’altération des fonctions supérieures. Ce problème est abordé dans plusieurs articles de ce dossier. S’il est habituel d’observer des perturbations des performances cognitives dans les jours suivants une intervention chirurgicale sous anesthésie, ces anomalies se corrigent en quelques semaines pour revenir à l’état antérieur ou même à un niveau de performance supérieur du fait de la capacité d’apprentissage des sujets testés [15 et 16]. Il est intéressant de noter que cette évolution est comparable selon que les patients aient reçu une anesthésie générale ou une anesthésie locorégionale, ce qui met en doute la responsabilité première des agents anesthésiques [17]. Cependant, un certain nombre de patients et tout particulièrement des patients âgés gardent une altération durable des performances cognitives après une intervention. Ces anomalies qui sont bien connues après chirurgie cardiaque (voir l’article d’Alexandre Ouattara et al. dans ce même numéro [18]) sont constatées également en dehors de ce contexte. La survenue d’un épisode de désorientation ou de confusion mentale au décours d’une intervention est l’un des facteurs prédisposant à l’installation durable d’une altération des fonctions cognitives [19, 20 et 21]. Les facteurs de risque de ce type de complications sont multiples. L’âge, l’alcoolisme et l’existence au préalable d’une dégénérescence neurologique font partie des facteurs liés au patient [22]. D’autres facteurs sont retrouvés en pratique clinique quotidienne tels que l’hypotension, l’hypoxie, l’anémie, la douleur mais aussi la prise d’opiacés ou d’atropiniques voire de benzodiazépines. Dans le contexte spécifique de la chirurgie cardiaque la possibilité d’un bas débit cérébral peropératoire ou de micro-emboles lors de la circulation extracorporelle a également été évoquée. Quels que soient les mécanismes, l’hypothèse actuelle est que ces épisodes aigus pourraient être révélateurs d’une altération plus ancienne et préexistante à l’intervention. La question est de savoir s’ils ne traduisent pas une aggravation de la pathologie ou s’ils ne sont pas à l’origine d’une décompensation qui se manifeste dans les semaines et les mois qui suivent.

Enfin de façon troublante une étude épidémiologique de l’équipe du John Hopkins de Baltimore a montré qu’il existait une relation entre la mortalité à long terme et la profondeur (excessive) de l’anesthésie telle qu’évaluée par le BIS, même si l’Odds ratio n’était que faiblement supérieur à 1 et si cette augmentation du risque avait bien moins de poids que les facteurs évoqués précédemment [23 et 24].


Conclusion
La pratique de l’anesthésie est entourée de précautions qui ont pour objectif d’éviter la survenue d’accidents. Les décisions de choix thérapeutiques mais aussi l’organisation même du travail, sont imprégnées par l’idée du risque, omniprésent dans les esprits lors de la réalisation de tout acte anesthésique. L’exercice de l’anesthésie au bloc opératoire répond de ce fait de plus en plus à des pratiques prédéfinies et périodiquement contrôlées par des procédures de type « assurance-qualité ». L’application de ces procédures est le meilleur garant d’un accroissement de la sécurité des patients confiés à l’anesthésie. La chirurgie n’en reste pas moins une période à risque susceptible d’aggraver des pathologies dont le patient est déjà porteur. L’effort de la médecine péri-opératoire doit porter sur la prévention de ces complications avec pour objectif de diminuer la morbidité à court mais aussi à moyen terme.
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