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Lithiases salivaires

 
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FADILA
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MessagePosté le: Ven 13 Nov - 14:29 (2009)    Sujet du message: Lithiases salivaires Répondre en citant

                                                                      Lithiases salivaires

Introduction
La pathologie salivaire lithiasique est une pathologie fréquente en consultation de ville comme dans un contexte d'urgence, existant chez l'enfant comme chez l'adulte, la plupart du temps en dehors de toute autre pathologie métabolique à type de troubles ioniques.
Cette pathologie est dominée par deux types de symptômes : mécaniques d'une part, infectieux d'autre part.
Sa prise en charge dépend du type de glande atteinte ; elle tend à être modifiée depuis quelques années par l'évolution des moyens diagnostiques et thérapeutiques.
Epidémiologie
Des études réalisées à partir de séries autopsiques retrouvent une prévalence de lithiases salivaires d'environ 1%.
L'atteinte des glandes sous-mandibulaires (sous-maxillaires) représente 70% des localisations, celle des parotides 25%, celle des glandes sublinguales et des glandes salivaires accessoires 5%.
Pathogénie
Le mécanisme de la lithiase salivaire n'est pas univoque. Plusieurs phénomènes semblent intervenir dans la formation des calculs.
L'infection bactérienne rétrograde dans les canaux salivaires est un des facteurs pahogéniques, elle-même favorisée par la stase salivaire ou l'hyposialie.
Le calcul se forme par précipitation de cristaux d'hydroxyapatite (75% de la masse totale) sur des cristaux (25% de la masse).
Cette précipitation est favorisée par un pH salivaire alcalin, que certains traitements locaux ou généraux peuvent accentuer.
D'autres hypothèses font le sujet d'études actuellement, comme des troubles primitifs des phosphatases salivaires ou des troubles de la motilité des canaux excréteurs.
Anatomo-pathologie
L'étude histologique des pièces d'éxérèse lors des chirurgies pour lithiase retrouve trois principales phénomènes :
  • une dilatation canalaire autour et en amont de la lithiase
  • une métaplasie canalaire pluri-stratifiée
  • des zones de sclérose acineuse
La forme clinique typique
La présentation la plus typique est celle des accidents mécaniques de la glande sous-mandibulaire, avec les sympômes dits "signes de présence" :
  • la hernie salivaire de Garel, qui correspond à une tuméfaction de la loge sous-mandibulaire indolore, d'apparition rapide et spontanément résolutive en quelques minutes.
  • la colique salivaire de Morentin, traduisant un blocage temporaire du canal de Wharton, qui se manifeste par une tuméfaction sensible de la loge, sans signes inflammatoires, cédant rapidement et spontanément.

Fait essentiel et qui permet la plupart du temps de poser un diagnostic dès l'interrogatoire, ses signes cliniques sont rythmés par les repas.
Accidents infectieux
Ces formes cliniques, moins fréquentes au niveau de la loge sous-mandibulaires qu'au niveau des parotides, n'en représentent pas moins l'aspect urgent au niveau thérapeutique.
Plusieurs tableaux peuvent se rencontrer :
  • la sialodochite du canal de Wharton, qui se traduit par une douleur pelvi-buccale avec otalgie réflexe, un ostium canalaire turgescent voire purulent
  • l'abçès péri-canalaire (ou péri-whartonite), avec tableau algique, trismus, pouvant en imposer pour une cellulite d'origine dentaire.

Le diagnostic différentiel entre cet abçès salivaire et une cellulite dentaire est possible par la palpation du rebord mandibulaire: lors d'une pathologie lithiasique, la tuméfaction n'est pas en continuité avec la mandibule, mais en est séparée par un sillon.
  • la sialadénite, qui concerne cette fois le parenchyme glandulaire, se traduisant par une tuméfaction inflammatoire sus-hyoïdienne latérale.
Diagnostic clinique
Comme nous l'avons précédemment signalé, l'anamnèse, rapportant des signes rythmés par les repas, peut rapidement orienter vers une pathologie lithiasique.
L'examen exo- et endobuccal peut retrouver un empâtement de la loge sous-mandibulaire, recherche une anomalie ostiale, en massant la glande d'arrière en avant de manière à dévoiler un éventuel écoulement purulent.
Le palper bidigital, qui s'effectue avec un doigt en exobuccal et un autre au niveau du plancher, permet dans certains cas de retrouver une lithiase intra-canalaire.
Explorations
Des examens de routine permettent souvent de retrouver le ou les calculs.
En première intention, on demandera un panoramique dentaire, qui peut mettre en évidence des opacités situés au niveau de l'aire sous-mandibulaire ou en projection sur le trajet du canal de Wharton. Ce cliché peut également participer au diagnostic différentiel avec une cellulite dentaire.
Ce cliché peut être complété par des clichés occlusaux (ou "clichés mordus"), où le patient mord une cassette de film radiographique.
Le cliché occlusal antérieur permet d'explorer les deux tiers antérieurs du canal; le cliché occlusal postérieur (dit de Bonneau) explore quant à lui le tiers postérieur du canal et la glande.
L'échographie cervicale est demandée en cas de suspicion de lithiase radio-transparente. Elle peut montrer une dilatation canalaire, faire le diagnostic différentiel avec une adénopathie ou une pathologie kystique.
La sialographie est une examen avec opacification qui tend à tomber en désétude. Elle ne doit pas être réalisée en période infectieuse, du fait de l'aggravation du flux bactérien rétrograde lors de l'injection du produit de contraste.
Elle peut montrer :
  • une lithiase radio-opaque sur le cliché sans préparation
  • une image d'arrêt du produit de contraste
  • une dilatation canalaire en amont du calcul
  • un aspect de glande "muette"

La sialographie permet dans certains cas d'évoquer d'autres diagnostics de pathologie saliavire médicale chronique.
La tomotensidométrie ainsi que l'IRM, avec ou sans opacification salivaire, sont peu employées dans le cadre de la pathologie lithiasique, à l'inverse des pathologies systémiques ou tumorales.
La sialendoscopie est une technique récente, développée par une équipe de Genève, qui se répand rapidement depuis quelques années. Elle est réalisable sous anesthésie locale. Elle consiste en la dilatation de l'ostium salivaire, qui permet l'introduction d'une micro-fibre optique souple. Cette endoscopie permet de visualiser la lithiase, de retrouver des signes de souffrance canalaire et glandulaire.
Diagnostic différentiel
En l'absence des signes de présence sus-cités, on peut être amené à discuter plusieurs diagnostics différentiels :
  • pathologie d'origine dentaire, à type de cellulite aiguë ou chronique
  • pathologie ganglionnaire infectieuse ou métastatique d'un carcinome épidermoïde de la cavité buccale
  • tumeur du plancher buccal
  • pathologie salivaire s'inscrivant dans une maladie systémique, notamment sarcoïdose, Gougerot-Sjögren, amylose
Traitement médical
En cas d'accident mécanique, il repose sur l'assocation de :
  • antalgiques
  • anti-spasmodiques
  • de cholérétiques et de sialogogues, dont l'utilisation est discutée par certains en cas de blocage salivaire complet et prolongé
  • AINS, en l'absence de signes infectieux
  • régulation du pH buccal, en évitant des bains de bouche trop prolongés ou agressifs

Une antibiothérapie per os voire parentérale est prescrite en cas de poussée infectieuse.
Traitement chirurgical
En cas de lithiase antérieure du canal, on peut proposer, sous anesthésie locale, une ouverture du canal de Wharton par dissection pelvi-buccale, permettant l'ablation du calcul.
Une indication chirurgicale à type de sous-maxillectomie peut être retenue en cas de poussée inflammatoire ou mécaniques répétées avec atteinte glandulaire, réservée aux calculs situés dans le bassinet ou dans la glande.
Elle s'effectue sous anesthésie générale, par cervicotomie; certains commencent à l'effectuer par une technique modifiée de coelioscopie.
Le patient doit alors être informé du risque de lésion du rameau mentonnier du nerf facial ainsi que du nerf lingual (branche sensitive du trijumeau).
Autres possibilités thérapeutiques
Au même titre que dans le cas des lithiases urinaires, la lithotrypsie extra-corporelle a été proposée pour la fragmentation des calculs salivaires. Depuis 1990, cette technique peut être effectuée au cours d'une sialendoscopie.
La sialendoscopie permet également l'ablation de certains calculs par l'utilisation d'une sonde à panier.
Conclusion
La pathologie salivaire est de diagnostic positif essentiellement clinique, dont l'exploration et le traitement bénéficient depuis environ quinze ans de techniques mini-invasives en plein essor
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MessagePosté le: Ven 13 Nov - 14:31 (2009)    Sujet du message: Lithiases salivaires Répondre en citant

Références
  1. Bourjat P. [What's useful in maxillo-facial surgery imaging: advantages and disavantages of examination modalities (first part)] Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2006 Apr;107(2):86-92.
  2. Faye N, Tassart M, Périé S, Deux JF, Kadi N, Marsault C. [Imaging of salivary lithiasis] J Radiol. 2006 Jan;87(1):9-15. Review.
  3. Katz P. [New techniques for the treatment of salivary lithiasis: sialoendoscopy and extracorporal lithotripsy: 1773 cases] Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2004 Jun;121(3):123-32.
  4. Ottaviani F, Marchisio P, Arisi E, Capaccio P. Extracorporeal shockwave lithotripsy for salivary calculi in pediatric patients. Acta Otolaryngol. 2001 Oct;121(7):873-6.
  5. Becker M, Marchal F, Becker CD, Dulguerov P, Georgakopoulos G, Lehmann W, Terrier F. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence. Radiology. 2000 Nov;217(2):347-58.

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