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Comment utiliser les bloqueurs du système rénine-angiotensine chez le sujet âgé ?

 
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Khaled.dz
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MessagePosté le: Lun 19 Oct - 12:34 (2009)    Sujet du message: Comment utiliser les bloqueurs du système rénine-angiotensine chez le sujet âgé ? Répondre en citant

J.-F. ALEXANDRA,
Hôpital Bichat, Paris
 
D’après une communicatio de J. BELMIN, Hôpital Charles-Foix, Ivry aux 10es Rencontres de Gérontologie Pratique
 
L’ usage des IEC et des ARAII est bien codifié chez le sujet âgé où leur bénéfice demeure. La tolérance est bonne dans l’immense majorité des cas, souvent cependant à des doses moyennes posant la difficulté de la dose optimale à atteindre, en particulier en cas d’insuffisance cardiaque systolique.  Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et les antagonistes de l’angiotensine II (ARAII) sont depuis de nombreuses années une des pierres angulaires du traitement des pathologies cardiovasculaires. La diffusion large de ces molécules ne doit pas occulter les quelques règles préalables à leur introduction, d’autant plus importantes que le patient est âgé et fragile.

Mode d’action

Le mécanisme d’action des IEC repose sur une inhibition de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. Cet enzyme synthétise l’angiotensine II, à partir de son précurseur inactif, l’angiotensine I, en scindant les deux acides aminés C terminaux. L’inhibition de l’enzyme de conversion de l’angiotensine entraîne une diminution de la concentration d’angiotensine II au niveau des récepteurs de l’angiotensine (AT1 et AT2). Ainsi, le tonus vasculaire diminue et la pression artérielle baisse. Les ARAII agissent directement au niveau des récepteurs de l’angiotensine II.

Utilisation des IEC
Contre-indications

Elles sont peu nombreuses, mais leur recherche est impérative.
Elles regroupent :
- angiooedème ;
- réaction anaphylactique ou autre allergie aux IEC ;
- sténose bilatérale des artères rénales (ou unilatérale sur rein unique) ;
- notion d’insuffisance rénale ou d’hyperkaliémie induite par les IEC.

Précautions avant introduction

L’introduction des IEC devra autant que possible être évitée chez les patients hypovolémiques, déshydratés ou avec une fonction rénale instable. On contrôlera donc, avant toute introduction ou changement de dose :
- la volémie et l’état hydrosodé du patient en limitant autant que faire se peut l’usage des diurétiques ;
- la kaliémie, en veillant à ce qu’elle soit < 5,5 meq/l ;
- la créatinine plasmatique et le débit de filtration glomérulaire ;
- la pression artérielle systolique ;
- l’absence de molécules pouvant interagir avec les IEC : vasodilatateurs, AINS, spironolactone, potassium...
Plus rarement : ciclosporine, triméthoprime, héparine, tacrolimus…
 
Principales indications reconnues
communes aux deux familles
 Hypertension artérielle
 Insuffisance cardiaque systolique
 Insuffisance coronarienne dans le post-infarctus
 Néphroprotection chez les patients diabétiques
 Prévention cardiovasculaire chez les sujets à haut risque

Posologie

Dans tous les cas, le début du traitement se fera à la dose la plus faible possible, privilégiant au besoin les formes à la galénique la plus adaptée. L’augmentation se fera par palier (1 à 2 par semaine au maximum), sous contrôle strict de la pression artérielle (idéalement couché et debout, en recherchant à l’interrogatoire des signes d’hypotension orthostatique), de la créatinine plasmatique et de la kaliémie.
En cas d’insuffisance rénale préalable, les molécules à métabolisme hépatique pourront être privilégiées, mais elles nécessitent une surveillance identique de la fonction rénale et de la kaliémie que celles à élimination rénale. L’insuffisance rénale, si elle ne constitue pas une contre-indication formelle, nécessitera une adaptation posologique (tableau) et une surveillance accrue. On privilégiera les formes à une prise par jour favorisant l’observance. La posologie cible est fonction de l’indication :


- HTA : dose moyenne ajustée à la fonction rénale ;
- insuffisance cardiaque : dose maximale tolérée, sans dépasser la dose maximale ajustée à la fonction rénale, ce qui est parfois difficile à atteindre.
 
 

   
Surveillance et conséquences
La plupart des effets secondaires des IEC sont largement maîtrisables, sous couvert d’une surveillance rigoureuse et du respect de quelques règles simples :

  hypotension symptomatique : en premier lieu, on tentera d’interrompre les autres vasodilatateurs. Si malgré cela, l’hypotension reste symptomatique, on reviendra au palier antérieur ;
  dégradation de la fonction rénale : on dosera la créatinine plasmatique 1 semaine après toute augmentation. On tolérera une augmentation de 20 % de la créatinine plasmatique en cas d’HTA ou de néphroprotection. On tolérera une augmentation de 50 % sans dépasser 220 μmol/l en cas d’insuffisance cardiaque systolique. Une augmentation plus importante conduira à l’interruption du traitement ;
  hyperkaliémie : la kaliémie sera dosée parallèlement à la créatinine à chaque palier. Une kaliémie > 5,5 meq/l en l’absence d’autre traitement hyperkaliémiant conduit au retour au palier antérieur. Si malgré ces précautions, la kaliémie reste > 5,5 meq/l, il faudra interrompre les IEC ;
  autres effets indésirables : une toux sèche est assez fréquente, quoique rarement gênante ; elle peut néanmoins imposer le remplacement des IEC par les ARAII. De rares cas d’anémie ou d’élévation des transaminases imposent une surveillance régulière de la NFS et des tests hépatiques ; toute anomalie devra alors faire envisager l’arrêt du traitement.

Utilisation des ARAII
Les précautions d’emploi et modalités de surveillance sont calquées sur celles des IEC à quelques nuances près :

- les ARAII à élimination rénale (irbésartan et candésartan) doivent voir leur posologie réduite de moitié chez le sujet âgé ;
- les ARAII à métabolisme hépatique (losartan, valsartan, eprosartan, telmisartan) s’utilisent aux mêmes posologies que chez l’adulte jeune ;
- l’olmésartan a une élimination à la fois rénale (40 %) et hépatobiliaire (60 %). Chez le sujet âgé à fonction rénale légèrement altérée, il est préférable de réduire de moitié la posologie ;
- les ARAII peuvent donner une hyperuricémie ;
- les ARAII n’interagissent pas avec la bradykinine et ne donnent donc pas de toux.
Il n’existe pas de données chez le sujet âgé permettant de recommander une classe thérapeutique plutôt que l’autre. Un effet secondaire des IEC fera cependant volontiers recourir aux ARAII. Il n’y a enfin aucun bénéfice démontré chez le sujet âgé à associer ces deux classes thérapeutiques.
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