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La vis plaque "Traumax"

 
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Khaled.dz
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MessagePosté le: Jeu 8 Oct - 23:00 (2009)    Sujet du message: La vis plaque "Traumax" Répondre en citant

La vis plaque "Traumax" pour l'otéosynthèse percutanée pour les fractures de l'extrémité sup du fémur:
une vis plaque dynamique, modulable et à vis bloquée

 

P. Chiron -1, H. Bensafi -1, N. Reina -1, J.M. Laffosse -1, J.M. Frieh -2, L. Doursounian -3
Toulouse -1, La Roche-sur-Yon -2, Paris -3 

Introduction

Le vieillissement de la population et l'efficacité relative des traitements curatifs de l'ostéoporose sont à l'origine d'une hausse exponentielle du nombre de fractures de l'extrémité supérieure du fémur ! D’après les chiffres de l'INSEE, il y aurait eu en France en 2006,  60 000 fractures de l'extrémité supérieure du fémur opérées dont environ  40 000 fractures du trochanter et 20 000 fractures cervicales. Les femmes sont trois fois plus touchées que les hommes ; le risque d'avoir une fracture de l'extrémité supérieure du fémur chez la femme entre 75 et 85 ans est de 11 /1000 et de 33/1000 après 85 ans. Les fractures de l'extrémité supérieure du fémur associées à celles du poignet et de l'extrémité supérieure de l'humérus dominent actuellement en fréquence les indications d'ostéosynthèse. Au-delà du risque vital qui dépend non seulement de la fonction motrice mais également de l'importance des tares associées, la survenue d’une fracture de l'extrémité supérieure du fémur peut aggraver l'état de malades déjà dépendants et rendre dépendants des malades qui étaient encore autonomes et pouvaient vivre à domicile. Lors d’une indication de chirurgie conservatrice, la rapidité de la prise en charge, la qualité de la réduction, la stabilité du montage et l'absence de complications sont des éléments essentiels qui permettront de conserver aux malades leur autonomie initiale.

Pour le chirurgien spécialiste, il convient d'adapter au mieux le type d'ostéosynthèse à la qualité de l’os et à la forme de fracture.

La vis plaque dynamique a depuis longtemps fait ses preuves. Elle est actuellement concurrencée par le clou gamma qui a pour principal avantage de pouvoir être posé par des voies d'abord minimales invasives ce qui facilite la gestion en urgence de malades fragilisés souvent traités par des antiagrégants ou des anticoagulants. La vis plaque « Traumax » peut après une courbe d'apprentissage rapide être posée à travers une incision cutanée de trois à 4 cm, dans un site anatomique peu hémorragique, loin des fessiers ; le choix de la longueur du canon en fonction de la longueur de la vis et la possibilité de verrouiller les vis métaphysaires améliorent les qualités mécaniques des vis plaques traditionnelles notamment lors de l'ostéosynthèse d'un os porotique.

1 Présentation de la vis plaque « Traumax »
1.1. Principe (Figure 1 et 2)
La vis plaque « Traumax » (Integra) est une vis plaque dynamique avec tous ses avantages : elle préserve les muscles fessiers, préserve l’intégrité osseuse du grand trochanter, rapproche les fragments osseux et autorise une compression dynamique grâce au principe du canon long dans lequel glisse la vis épiphysaire.
• L'utilisation du système « Surfix» de blocage des vis par un contre-écrou vissé dans la plaque améliore la stabilité de la plaque sur l'os ostéoporotique et permet de diminuer le nombre de vis en zone métaphysaire à trois pour toutes les fractures à l’exception des sous trochantériennes ; le contact parfait de la plaque contre l'os n'est plus indispensable ; la plaque peut ainsi être plus courte ce qui facilite son introduction en percutané mais également permet d'éviter les artères perforantes supérieures qui se trouvent à 10 cm environ de la crête trochantérienne.
• Par ailleurs l'utilisation de ce même principe de blocage par contre-vis est appliqué au canon et permet d’avoir trois longueurs de canon ; le choix du canon le plus adapté à la longueur de la vis épiphysaire améliore l'effet dynamique de la vis ; une vis longue avec un canon court entraîne un blocage initial de la vis par effet  potence ; une vis courte avec un canon trop long empêche le recul suffisant de la vis et bloque la dynamisation.
• La mise en compression des fragments osseux en contact est possible en per opératoires par un système de vis à compression dont la force est mesurée par un tournevis dynamique ce qui évite un phénomène d'arrachement de la vis épiphysaire au centre de la tête qui était observé lors de la mise en compression des plaques dynamiques classiques ; de même l'existence de la contre vis du canon empêche le recul excessif de la vis épiphysaire.

1.2. Description de la vis plaque « Traumax » (Figure 1 et 2)
• La vis plaque est en titane. Elle mesure 5 cm de long et peut recevoir une vis épiphysaire et trois vis métaphysaires. Son extrémité distale est échancrée pour obtenir un effet de rugine lors de la de la mise en place par voie percutanée; elle est convexe à la coupe transversale pour s'adapter au mieux à la forme du fémur ; la même plaque peut être posée indifféremment à droite ou à gauche.
• La  vis épiphysaire a un filetage généreux d’une longueur allant de 5 mm en 5 mm de la taille 75 à 110.
• Il existe trois longueurs de canon ; un code couleur permet de choisir le canon adapté à la vis qui sera mise en place. Le canon est solidarisé à la plaque par une contre-vis de gros diamètre.
• Les vis diaphysaires sont des vis spongieuses de diamètre  6,5 mm à tête conique qui sont stabilisées sur la plaque par une contre vis vissée dans le filetage du trou de la vis selon le système « Surfix ».
• Une vis à compression est vissée à la partie distale de la vis épiphysaire et prend appui sur la contre vis du canon. Le recul maximum autorisé si l'on suit à la lettre la technique de pose et de 7 mm.

1.3. Ancillaire (Figure 3)
L'ancillaire permet de poser la plaque par une incision unique de trois ou 4 cm. Un tube de travail permet à la fois de mettre en place la vis épiphysaire, le canon, les vis métaphysaires et les différentes contre-vis. Cet ancillaire permet de poser  l'ostéosynthèse avec beaucoup de précision à condition que l'on connaisse et que l'on suive parfaitement la technique opératoire. Un chirurgien seul peut faire cette intervention sans aide autre que son instrumentiste.

 

Figure 1 : Une vis plaque dynamique modulaire à vis bloquées « Surfix » (Integra).

 
 Figure 2 : Plaque courte, en titane, trois longueurs de canon, compression facultative.
 
 Figure 3 : Le tube de travail (pose de toutes les vis par une incision unique).

2 Technique de pose
http://www.descorthopedie.org/Traumax/Traumax.mp4

2.1. Installation du malade (Figure 4)
Toutes les installations sont possibles avec ou sans table orthopédique en décubitus dorsal ou latéral. Notre préférence va au décubitus dorsal avec table orthopédique. Dans tous les cas le point fondamental quel que soit le type d'ostéosynthèse est d'obtenir au préalable une réduction aussi anatomique que possible des déplacements fractura ires en s’aidant éventuellement d'un appui sous crural. Il convient d'éviter une force de traction par la table orthopédique trop importante qui non seulement fait courir un risque de compression du nerf pudendal, mais peut entraîner un écart inter fragmentaire trop important préjudiciable au bon choix de la longueur de la vis épiphysaire et à la stabilité du montage.

 Figure 4 : Installation décubitus dorsal, table orthopédique.

2.2. Incision (Figure 5)
L’incision part de la crête trochantérienne vers le condyle externe dans l'axe du fémur sur une longueur de trois à quatre cm après un contrôle radiographique des repères osseux. Après incision de la peau, de la graisse et des fibres du facial lata, le vaste externe est repoussé en avant jusqu'à obtenir le contact osseux.

 Figure 5 : Niveau de l’incision.

2.3. Positionnement de la plaque (Figure 6)
La vis plaque montée sur son tube de travail est glissée sous le vaste externe jusqu'au contact osseux. Son bord distal biseauté tranchant permet de faire glisser la plaque sous le muscle en conservant le contact avec l'os. Le bon positionnement de la plaque est vérifié sous amplificateur de brillance par une incidence antéro postérieure. Le tube de travail est placé dans l'axe du col.

 

Figure 6 : Mise en place de la plaque métaphysaire.


2.4. Mise en place de la vis cervico épiphysaire (Figure 7)
• Une broche guide permettra de mettre la vis épiphysaire dans la position choisie. Le bon positionnement de cette broche est donné par l'angle de 130° entre la plaque et le tube de travail et le contrôle du bon centrage de la broche sur des clichés de face de profil. Le positionnement de cette broche est « libre », la plaque n’étant pas encore fixée. La broche doit être positionnée soit au centre de la tête soit juste au-dessous. Elle doit atteindre l'os sous chondral.
• A ce stade un crochet permet de stabiliser la plaque sur le fémur. (Figure 8)
• La longueur de la vis épiphysaire est choisie en fonction de la longueur de la broche restante. Un tableau et un code de couleurs permettent de choisir le canon adapté à la vis. Un forêt à double canon tient compte de la longueur de la vis épiphysaire et de celle de son canon. Le forage doit dépasser de quelques millimètres la longueur de la vis épiphysaire. Un système de bagues permet de forer sans dépasser la longueur choisie. (Figure 9)
• La vis épiphysaire choisie est introduite avec un tournevis spécial guidé par une bague de centrage qui neutralise les mouvements anormaux. Dans tous les cas avant de poser la vis épiphysaire il convient de tarauder l'os spongieux afin d'éviter de le fragiliser. (Figure 10)

 

Figure 7 : Broche guide épiphysaire.


 
 Figure 8 : Crochet stabilisateur.


 
 Figure 9 : Forage.


 

Figure 10 : Mise en place de la vis épiphysaire.

2.5. Mise en place du canon 
(Figure 11 et 12) Le canon choisi et mis en place. Il est guidé par l'axe du tournevis est impacté puis bloqué grâce à la contre-vis.

2.6. Les vis verrouillées métaphysaires (Figure 13)
Les trois vis distales sont mises en place. Il convient de perforer l'os à la mèche perpendiculairement à la plaque. Des guides vissés dans les trous de vis sur le filetage de la contre vis permettent d'assurer la bonne direction du perçage. Des tubes nettoyeurs permettent d'éviter les interpositions au niveau du pas de vis des contre vis.

2.7. Mise en compression du foyer (Figure 14, 15, 16)
La compression peut être obtenue grâce à une vis qui passe au travers de la contre vis du canon et vient se visser dans la partie distale de la vis épiphysaire. Un serrage progressif contrôlé par un tournevis dynamométrique permet sans fragiliser l'os spongieux de la tête de mettre en contact les fragments osseux du col et du trochanter ce qui permet d'assurer la stabilité de l'ensemble du montage, de protéger le matériel d'ostéosynthèse et de favoriser la compression favorable à la consolidation. La mise en place de cette vis à compression est optionnelle.

2.8. Exemples de synthèses par vis plaque « Traumax » (Figure 17)

 
 Figure 11 : Mise en place du canon.


 
 Figure 12 : Contre vis stabilise le canon sur la plaque.
 
 Figure 13 : Vissage métaphysaire.
 
 Figure 14 : Vis à compression.
 
 Figure 15 : Avant compression.
 
 Figure 16 : Après compression.
 
 Figure 17 : Exemples de synthèses.

3 Les suites opératoires
Elles sont bien entendu fonction du type de fracture et de l'importance de l'ostéoporose. Les fractures stables avec os bonne qualité permettent une remise en charge immédiate voire l'appui complet. Les fractures plus instables nécessitent une mise en charge partielle sous couvert de cannes anglaises. La remise en charge est facilitée par l'absence de Redon et les faibles douleurs postopératoires.
 
4 Premiers résultats

4.1. Il a été réalisé une étude prospective, continue, non randomisée entre décembre 2003 et février 2005, portant sur les fractures du massif trochantérien AO31, A1, A2, à l’exclusion des fractures sous trochantériennes. Il a été colligé 77 cas de "Traumax". L’âge moyen était de  84 ans (56-99), 95 femmes et 29 hommes, scores Asa groupe 1 : 9 malades / groupe 2 : 23 malades / groupe 3 : 28 / groupe 4 : 7. Tous les malades ont été opérés par chirurgie minimale invasive, aucun changement d’ostéosynthèse n’a été réalisé, pas de complication préopératoire propre. Le temps moyen de scopie est de 45 secondes, la durée opératoire moyenne est de 32 minutes. Il a été réalisé 10% de transfusion. Le saignement pré et postopératoire moyen a été de 160 ml. Les complications générales ont été dominées par 15% d’infections urinaires. La mortalité à 12 mois est de 14%.

4.2. Une étude prospective portant sur 10 services et 250 malades est en cours.

4.3. Etude sur le bon positionnement de la vis épiphysaire (Figure 18)
Nous avons analysé comparativement le positionnement de la vis épiphysaire entre deux ostéosynthèses de type vis-plaque implantées par voie minimale et par voie standard. Les deux groupes de 50 patients chacun étaient comparables en préopératoires notamment selon le type de fracture et le BMI. Le positionnement de la vis épiphysaire était comparable selon les deux techniques minimales et standard avec un ratio de Parker respectivement de 46,3 ± 9,4 versus 49,8 ± 9,9 de face et de 49,8 ± 8,9 (p=0,15) versus 48,6 ± 8,3 de profil (p=0,76). La distance sommet tête fémorale – sommet vis épiphysaire était comparable (p=0,56). Le positionnement de la vis épiphysaire est le paramètre le plus important pour garantir un montage solide qui autorise une remise en charge précoce. La vis doit être située dans le tiers moyen du col et de la tête de face et de profil avec une distance sommet tête fémorale – sommet vis épiphysaire inférieure à 25 mm. Ce positionnement a pu être obtenu de manière comparable avec les deux types d’ostéosynthèse.
 
 
 Figure 18 : Etude de la qualité du positionnement de la vis épiphysaire.

5 Discussion
5.1. Courbe d'apprentissage
Pour réussir la pose d’une plaque « Traumax » en percutané, il convient d’acquérir un certain nombre de gestes et de se fier aux repères fournis par le matériel ancillaire. La courbe d’apprentissage d’un chirurgien qui a révisé la technique est rapide de l’ordre de quelques patients, et se traduit par une diminution du temps chirurgical (de 45 mn en début d’expérience à 30 mn ensuite).
5.2. Avantages du verrouillage
• Le verrouillage du canon autorise sa modularité ; la contre vis limite le recul excessif de la vis épiphysaire et permet l’utilisation fiable d’un système de compression. La jonction canon/plaque est résistante. (Figure 19)
• Le verrouillage des vis métaphysaires stabilise la plaque sur l’os selon le principe du « fixateur interne » et augmente la résistance à l’arrachement. Trois vis bicorticales bloquées en valent 6 non bloquées.
• La plaque peut donc être courte ce qui permet de préserver le pédicule perforant supérieur et de poser la plaque par une seule incision, ce qui limite le risque hémorragique per et post opératoire.

 
 Figure 19 : Etude de la résistance mécanique de la jonction canon/plaque.

5.3. Avantage d’un matériel extra médullaire
Les fragments osseux du trochanter sont préservés, ils restent prochent les uns des autres avec limitation de poursuites de traits de refends.
Le cercle artériel circonflexe est préservé, ce qui limite le saignement et le risque théorique de nécrose de la tête lors de fractures cervicales.

5.4. Avantage du canon modulable
La modularité du canon permet de choisir une longueur adaptée à celle de la vis métaphysaire, pour faciciter  l’impaction col, sans blocage. C’est également la modularité du canon associée à la faible longueur de la plaque qui permet de faire une ostéosynthèse en percutané par une seule incisions, sans dissection ni exposition de l’os.

5.5. Quelle différence avec la vis plaque PCCP ? (Figure 20)
• La plaque PCCP possède deux vis épiphysaires sans canon modulable. Le bon positionnement des vis dans le noyau central de la tête est plus délicat! Deux canons entrainent un blocage mutuel ! La plaques longue avec trois vis classiques ; deux incisions sont nécessaires, le pédicule perforant supérieur est en danger !
• Une étude comparative prospective a été réalisée dans le service [2]. Les résultats sont globalement bons, mais le taux de malades transfusés est significativement plus élevé ! (Figure 21)

 
 Figure 20 : La plaque PCP

5.6. Avantages de la technique en percutané (Figure 22)
• La préservation du système musculaire fessier et la faible intensité des douleurs postopératoires, l’absence de drain facilite le lever précoce.
• Le faible saignement pré et post opératoire permet de synthèser rapidement tous les malades, même ceux sous anticoagulants ou antiagrégants, sans interruption du traitement.
• La fréquence des transfusions est fortement diminuée ! Le taux de transfusion a été de 10%, avec un saignement de l’ordre de 160 ml, chiffres à confirmer par l’étude d’une plus grande série, soit le taux le plus bas de l’ensemble des matériels de synthèse de l’extrémité supérieure du fémur.
 
Figure 21 : Etude prospective de la perte globulaire PCCP/Traumax


 
 Figure 22 : Incision unique de 3 cm

5.7. Vis plaque ou clou gamma ? (Figure 23)
La série de la SOO de 2006 [8] comprend 475 fractures chez des patients de plus de 75 ans, 226 fractures stables et 237 instables ; Ostéosynthèse 237 clou gamma (30 long et 207 standard), 230 vis plaques (123 standards et 107 > ou = à 4 trous), 4 clous plaques, 1 prothèse, 3 traitements orthopédiques.
• La fréquence des complications précoces et à moyen terme sont en faveur de la vis plaque classique [7, 8]. (Figure 24).
• A plus long terme, les fractures sous matériel sont l’apanage des clous Gamma [1, 3, 4, 6]. (Figure 25). Mais les séries sont anciennes correspondant à des clous dont le verrouillage est bas situé.
• Le taux de transfusion est largement en faveur de la plaque Traumax (10% / 160 ml ). Le taux de transfusion après synthèse par clou gamma se situe entre 35 et 60%, par saignement opératoire et post opératoire des muscles fessiers, du foyer de fracture et de la médullaire surtout si elle a été alésée (Figure 21 ).

 
 Figure 23 : DHS ou Clou Gamma ?


 
 Figure 24 : Complications mécaniques DHS/Clou gamma.


 
 Figure 25 : Fractures sous ostéosynthèse DHS/ Clou Gamma.

5.8. Indications
La vis plaque dynamique Traumax est actuellement destinée à l’ostéosynthèse des fractures du massif trochantérien et des fractures cervicales vraies. Elle est trop courte pour stabiliser une fracture sous trochantérienne qui pourra bénéficier d’un montage par Clou Gamma (Figure 26). Toutes les formes de fractures stables ou instables, sur os sain ou porotique peuvent bénéficier d’une ostéosynthèse par Vis Plaque Traumax (Figure 27). Dans le cas des fractures cervicales une vis plaque dynamique permet de maintenir en compression le foyer de fracture tout au long de la consolidation même lorsqu’il se produit une résorption osseuse des berges du foyer ; cette compression continue n’est pas autorisée par un Clou gamma ; un simple vissage peut être à l’origine d’une varisation du col par insuffisance de prise métaphysaire. Par ailleurs le pédicule circonflexe est préservé ce qui limite théoriquement le risque de nécrose céphalique post traumatique (Figure 28).

 
 Figure 26 : Indications Fractures sous trochantériennes.


 
 Figure 27 : Indications Fractures du massif Trochantérien.


 
 Figure 28 : Indications Fractures cervicales.


Conclusion

Il s’agit d’un nouveau matériel, original, qui apporte à un principe connu qui a déjà fait ses preuves, des éléments nouveaux comme le blocage distal des vis, le canon modulaire et la pose par voie minimale invasive. La courbe d’apprentissage est rapide. La réalisation d’un geste chirurgical par voie minimale invasive permet de réduire sensiblement le taux de transfusion, le taux d’infection postopératoire et le délai traumatisme/chirurgie des malades sous anticoagulants avec un taux de saignement moyen de l’ordre de 160 ml du à la préservation des muscles fessiers, des fragments osseux trochantériens et de la médullaire.  
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MessagePosté le: Jeu 8 Oct - 23:00 (2009)    Sujet du message: Publicité

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MessagePosté le: Jeu 8 Oct - 23:02 (2009)    Sujet du message: La vis plaque "Traumax" Répondre en citant

Bibliographie
1. Aune AK, Ekeland A, Odegaard B, Grogaard B, Alho A (1994) Gamma nail vs compression screw for trochanteric femoral fractures. 15 reoperations in a prospective, randomized study of 378 patients. Acta Orthop Scand 65:127-130
2. Bensafi H, Laffosse JM, Giordano G, Dao C, Chiron P, Puget J (2006) The percutaneous compression plate (PCCP) in the treatment of trochanteric hip fractures in elderly patients. Acta Orthop Belg 72:314-319
3. Bridle SH, Patel AD, Bircher M, Calvert PT (1991) Fixation of intertrochanteric fractures of the femur. A randomised prospective comparison of the gamma nail and the dynamic hip screw. J Bone Joint Surg Br 73:330-334
4. Leung KS, So WS, Shen WY, Hui PW (1992) Gamma nails and dynamic hip screws for peritrochanteric fractures. A randomised prospective study in elderly patients. J Bone Joint Surg Br 74:345-351
5. Poulain S, Bauer T, Begue T, Hardy P (2005) [Prospective study assessing quality-of-life after hemiarthroplasty for hip fracture]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 91:423-431
6. Radford PJ, Needoff M, Webb JK (1993) A prospective randomised comparison of the dynamic hip screw and the gamma locking nail. J Bone Joint Surg Br 75:789-793
7. Saarenpaa I, Heikkinen T, Ristiniemi J, Hyvonen P, Leppilahti J, Jalovaara P (2009) Functional comparison of the dynamic hip screw and the Gamma locking nail in trochanteric hip fractures: a matched-pair study of 268 patients. Int Orthop 33:255-260
8. Waast D, Touraine D, Wessely L, Ropars M, Coipeau P, Perrier C, Guillot P (2007) [Pertrochanteric fractures in elderly subjects aged over 75]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 93:2S33-46
9. Willig R, Keinanen-Kiukaaniemi S, Jalovaara P (2001) Mortality and quality of life after trochanteric hip fracture. Public Health 115:323-327
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MessagePosté le: Ven 9 Oct - 20:42 (2009)    Sujet du message: La vis plaque "Traumax" Répondre en citant

merci chef Okay
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