Forum Algérien de Médecine Index du Forum

Forum Algérien de Médecine
Cours, cas cliniques & mises à jour scientifiques

 FAQFAQ   RechercherRechercher   MembresMembres   GroupesGroupes   S’enregistrerS’enregistrer 
 ProfilProfil   Se connecter pour vérifier ses messages privésSe connecter pour vérifier ses messages privés   ConnexionConnexion 



 www.skymedz.xooit.com 
Bienvenue Invité, nous vous invitons à lire : Manuel d'utilisation - Sujets favoris
Santé Orthopédique  sante.orthodz.com 
Le myélome multiple en 2009

 
Poster un nouveau sujet   Répondre au sujet    Forum Algérien de Médecine Index du Forum -> La bibliothèque -> Médecine & Chirurgie -> Hématologie
Sujet précédent :: Sujet suivant  
Auteur Message
Khaled.dz
Fondateur
Fondateur

Hors ligne

Inscrit le: 10 Sep 2008
Messages: 4 229
Profession: Médecin
Grade:: Résident
Point(s): 5 773
Moyenne de points: 1,37

MessagePosté le: Jeu 8 Oct - 22:44 (2009)    Sujet du message: Le myélome multiple en 2009 Répondre en citant

M.Delforge,

Service d’Hématologie, UZ KULeuven
 
 
Les perspectives des patients atteints de myélome multiple se sont fortement améliorées ces dernières années. En quelques années, l’ancienne approche, plus ou moins palliative, a évolué vers une prise en charge intégrée basée sur une meilleure connaissance de la maladie et confortée par de nouveaux médicaments. Une première révolution au début des années nonante a vu l’introduction des chimiothérapies à fortes doses suivie d’une transplantation autologue de cellules souches. Ces dernières années, l’apparition des immunomodulateurs thalidomide et lénalidomide, ainsi que de l’inhibiteur du protéasome bortézomib, a conféré une impulsion additionnelle et puissante aux moyens thérapeutiques. L’utilisation optimale – séquentielle ou combinée – de traitements traditionnels et plus récents a porté l’espérance de vie du patient atteint de myélome à près de dix ans. Bien entendu, outre la connaissance approfondie de la maladie, l’utilisation optimale des traitements exige de l’expérience en matière de prévention et de traitement des principaux symptômes de la maladie et des effets secondaires liés à la thérapie.

Introduction
Le myélome multiple (MM) ou maladie de Kahler est une affection hématologique maligne caractérisée par une prolifération incontrôlée de cellules plasmatiques au niveau de la moelle osseuse. Dans la quasi-totalité des cas, ces cellules plasmatiques sécrètent une paraprotéine monoclonale (protéine M) qui peut être détectée dans le sérum et/ou les urines. Le plus souvent, cette paraprotéine est une IgG. Plus rarement, il s’agit d’une IgA ou de chaînes légères λ ou κ isolées et, très rarement, d’une IgD. Le MM représente environ 10% de toutes les affections malignes hématologiques et son incidence de 6/100.000/an en fait la seconde malignité hématologique la plus fréquente. L’âge d’apparition moyen est d’environ 65 ans. Moins de 5% des patients ont moins de 40 ans au moment du diagnostic. La maladie est souvent précédée d’un état indolent (MGUS ou GMSI, pour gammapathie monoclonale de signification indéterminée). La probabilité de myélome symptomatique chez les patients GMSI est d’environ 1-2% par an (1). Même si la cause exacte du MM est inconnue, la suspicion demeure que des facteurs mutagènes exogènes (produits chimiques tels que benzène et pesticides, exposition aux radiations) et une stimulation antigénique chronique liée aux infections favorisent la transformation maligne des cellules plasmatiques (2).

Présentation clinique
Le diagnostic du MM repose, outre une asthénie continue, sur les plaintes liées à l’atteinte du squelette: douleurs osseuses au niveau du squelette axial (vertèbres, côtes, bassin), fractures pathologiques ou symptômes d’hypercalcémie. Les taux sanguins élevés d’immunoglobulines peuvent entraîner des symptômes d’hyperviscosité, tandis que la sécrétion excessive de chaînes légères peut causer une diminution de la fonction rénale. La diminution de l’hématopoïèse normale contribue au risque accru d’infection et à un degré variable d’anémie. Enfin, environ 10% des patients atteints de MM souffrent d’amyloïdose, une complication liée au dépôt de chaînes légères et de leurs métabolites au niveau des tissus (2, 3).

Diagnostic et stadification
L’électrophorèse classique des protéines sériques, complétée par une immunofixation du sérum et des urines, permet la détection des paraprotéines avec un degré de certitude avoisinant les 100%. Dans le petit groupe de patients MM où seule une excrétion minimale voire nulle de paraprotéine peut être mise en évidence par ces tests (il s’agit du myélome oligo- ou non sécrétoire), l’introduction du test Freelite® constitue un acquis important. Ce test détecte les chaînes kappa et lambda non liées (ou libres) au niveau du sérum sanguin. Ensuite, sur la base de la quantité de protéines monoclonales présente au niveau du sérum sanguin et/ ou des urines et du pourcentage de cellules clonales dans la moelle osseuse, on peut différencier le MM des affections apparentées telles que la GMSI ou l’amyloïdose liée au dépôt de chaînes légères. Dès que le diagnostic de MM est confirmé, il est très important de vérifier si la maladie doit être traitée dans l’immédiat, ou si par contre une expectative prudente demeure possible. En effet, tous les patients qui satisfont aux critères de MM ne requièrent pas un traitement immédiat. Mais en présence d’une atteinte organique comme des lésions osseuses, une hypercalcémie, une fonction rénale diminuée, une anémie ou des infections à répétition, et lorsqu’aucune autre explication n’est plausible, un traitement antimyélomateux est alors indiqué (Tableau 1).

       
       

Un myélome actif ou symptomatique correspond aux classiques ‘stades II et III selon Salmon & Durie’, tandis que le myélome asymptomatique n’est autre que le ‘stade I selon Salmon & Durie’ (Tableau 2).

     
 
L’atteinte squelettique est très fréquente dans le MM, mais le traditionnel ‘squelette de Kahler’ a une faible sensibilité. Le CT et l’IRM permettent de mieux évaluer le degré d’atteinte squelettique ou la présence de plasmocytomes extramédullaires que la radiographie conventionnelle. Le PET scan n’est certainement pas un examen standard en cas de MM, mais peut fournir des données complémentaires sur la présence de plasmocytomes extramédullaires. Facteurs pronostiques Comme pour la plupart des tumeurs, l’importance des facteurs pronostiques a clairement été décrite dans le cas du MM. Des tests simples de type albumine sérique et ß2-microglobuline permettent de distinguer les patients à risque faible, intermédiaire ou élevé. En outre, la cytogénétique constitue probablement l’un des facteurs pronostiques les plus critiques. Des anomalies de type del(13q), t(4;14), del(17p) et hypodiploïdie impliquent presque toujours un pronostic très réservé, surtout lorsqu’elles surviennent ensemble ou lorsqu’elles sont associées à une augmentation de la ß2-microglobuline (4, 5).

Thérapie
Comme il a été décrit ci-dessus, tout patient avec une augmentation de la paraprotéine ne doit pas recevoir un traitement anti-myélomateux immédiatement. Les patients avec une GMSI n’auront presque jamais besoin d’une thérapie et, chez les patients avec un myélome asymptomatique, une expectative prudente est de mise. De plus, la plupart des traitements ne sont pas curatifs. Par conséquent, outre l’induction d’effets secondaires, un traitement trop précoce peut avoir pour effet de diminuer le pronostic global du patient. C’est pourquoi le traitement du MM – comme celui de toute malignité – nécessite une connaissance approfondie de la maladie, de son cours naturel, des facteurs pronostiques et des diverses options thérapeutiques. Une guérison n’est donc pas possible actuellement pour la grande majorité des patients atteints de MM. Même lorsque les méthodes de détection immunologiques les plus sensibles ne détectent plus de protéine M, que le nombre de plasmocytes de la moelle osseuse est stabilisé et qu’aucune lésion osseuse nouvelle ne survient (un état appelé rémission complète), une récidive se manifeste en général après quelques années. Aussi, le principal but du traitement du MM est d’améliorer la survie autant que possible, avec une qualité de vie optimale. Malgré cela, ces dernières années, on peut parler de ‘révolution’ dans le traitement du MM, et une survie médiane de presque 10 ans n’est plus une utopie. L’explication en est principalement l’apport de la transplantation autologue de cellules souches et, plus récemment, celui des nouveaux traitements par les immunomodulateurs, le thalidomide et le lénalidomide, et par l’inhibiteur du protéasome, le bortézomib.

Chimiothérapie
Jusqu’à ce jour, la chimiothérapie demeure la pierre angulaire du traitement du MM. Les cytostatiques les plus actifs sont le melfalan et la cyclophosphamide, qui sont des agents alkylants.

Chimiothérapie standard
Les schémas standards de chimiothérapie les plus connus sont le VAD (vincristine, adriamycine, dexaméthasone) et la combinaison melfalan-prednisone (MP). Des années durant, ils ont été la référence du traitement d’attaque, respectivement chez les patients MM jeunes et chez les patients plus âgés. Depuis, ces schémas sont devenus quelque peu obsolètes: on a démontré formellement que la combinaison de l’approche traditionnelle (chimiothérapie et/ou dexaméthasone à fortes doses) et des nouveaux médicaments (thalidomide, lénalidomide, bortézomib) a un effet anti-myélome additif, voire synergique (6).

Chimiothérapie à dose élevée suivie d’une transplantation autologue de cellules souches
On sait depuis plus de 20 ans que les alkylants cyclophosphamide et melfalan ont un effet dosedépendant évident sur les cellules du myélome. Le concept de la transplantation autologue de cellules souches est basé sur ce constat. En pratique, une forte dose de chimiothérapie est suivie d’une réinfusion de cellules hématologiques progénitrices autologues afin de rétablir l’hématopoïèse. Pour les patients MM de 65 ans ou moins (soit environ 40% de la population MM globale), la transplantation autologue de cellules souches demeure à ce jour le traitement standard. Diverses études randomisées d’envergure ont démontré de façon convaincante que la réponse, l’intervalle libre de progression et la survie globale augmentent de façon significative avec cette thérapie, comparé à la chimiothérapie dosée de façon conventionnelle (7, 8). La transplantation autologue de cellules souches exige une hospitalisation de trois semaines en moyenne et va de pair avec une suppression temporaire de l’hématopoïèse et une mucosite. Ces effets secondaires sont toutefois passagers et réversibles et, lorsqu’une telle procédure est menée dans un centre suffisamment expérimenté, la mortalité maximale est de 2%. Chez les patients qui n’atteignent qu’une réponse partielle après une transplantation autologue de cellules souches, la procédure peut être répétée au bout de quelques mois (transplantation dite en tandem) (9).

Transplantation allogène de cellules souches
Contrairement à d’autres affections malignes hématologiques telles que la leucémie aiguë, les résultats de la transplantation allogène de cellules souches demeurent relativement décevants dans le cas du MM. Pour l’heure, ce traitement est réservé à un petit sousgroupe de patients jeunes (< 55-65 ans) avec un donneur HLA-compatible, une réponse sous-optimale après transplantation autologue de cellules souches et une forte probabilité de récidive rapide (10).

Les nouveaux médicaments
Il s’agit des immunomodulateurs thalidomide et lénalidomide, ainsi que de l’inhibiteur du protéasome bortézomib. Ces médicaments ont non seulement un effet anti-tumoral direct sur la cellule du myélome, mais sont également actifs sur le micro-environnement stromal. Leur interférence avec des récepteurs d’adhésion, avec des cytokines stimulatrices de croissance et avec l’angiogenèse, ainsi que la modulation du système immunitaire permettent aussi de freiner indirectement la croissance des cellules du myélome (Figure 1).

 
 Figure 1.
    
Principal mécanisme d’action des immunomodulateurs thalidomide et lénalidomide et de l’inhibiteur du protéasome bortézomib.

    
De plus, ce mécanisme d’action explique pourquoi ils ont un effet additif, voire synergique, avec les traitements conventionnels tels que la chimiothérapie et les stéroïdes (6).

Les immunomodulateurs (IMiD) thalidomide et lénalidomide
Il y a 50 ans, le thalidomide, anciennement connu sous l’appellation Softenon®, était commercialisé comme sédatif et anti-nauséeux gravidique. Quelques années plus tard cependant, le thalidomide a dû être retiré du marché après la découverte de ses caractéristiques tératogènes catastrophiques: environ 10.000 enfants sont nés avec des mutilations sévères, dont la focomélie. L’intérêt pour le thalidomide ne s’est toutefois jamais estompé et, il y a environ dix ans, son activité a été constatée dans le myélome multiple (11). Chez les patients avec un MM réfractaire, on atteint des pourcentages de réponse d’environ 35%, avec une durée moyenne de réponse d’environ un an (12). Après quelque dix années d’expérience avec le thalidomide dans le MM, son utilisation a lentement évolué vers une thérapie combinée et un traitement de première ligne. La combinaison avec des stéroïdes, éventuellement complétée par des agents alkylants, augmente le taux de réponse et améliore la qualité de la réponse. En outre, l’utilisation du thalidomide est passée du myélome récidivant à la thérapie de première ligne chez le patient jeune (13) et concerne aussi des candidats qui n’entrent pas en ligne de compte pour une transplantation. Jusqu’à récemment, la combinaison melfalan-prednisone (MP) constituait la ‘référence thérapeutique absolue’ pour les patients âgés (> 65 ans) ou pour les patients qui ne supportaient pas une forte dose de chimiothérapie. Diverses études multicentriques, prospectives et randomisées ont démontré de façon convaincante que la combinaison du MP et du thalidomide (MPT) entraîne un pourcentage de réponse bien plus élevé et un gain de presque 12 mois au niveau de la survie libre de maladie. Il s’ensuit un gain de survie globale potentiel d’environ un an et demi. Même comparée à un régime de chimiothérapie plus intensive, l’association MPT conserve sa supériorité dans cette population âgée (14, 15). Le thalidomide est une substance fortement tératogène, qui ne peut être prescrite que dans le cadre d’un programme de sécurité strict. En cas d’utilisation prolongée, la neuropathie sensitive des extrémités est fréquente et constitue souvent un facteur qui limite la thérapie. La réduction de la dose ou l’arrêt définitif de la thérapie sont alors conseillés, vu le caractère irréversible de cette neuropathie. D’autres effets secondaires fréquents sont la somnolence, les vertiges et la constipation (Tableau 3). Lorsque le thalidomide est administré en combinaison avec des stéroïdes et/ou une chimiothérapie, le risque de thrombo-embolie veineuse augmente, nécessitant toujours une thromboprophylaxie avec une faible dose d’acide acétylsalicylique ou des héparines de faible poids moléculaire (16).

Lénalidomide
Divers analogues chimiques du thalidomide ont été développés au fil du temps. Le lénalidomide est un puissant analogue du thalidomide, qui est également remboursé en Belgique, depuis le mois d’avril 2008, en cas de récidive du MM. Le lénalidomide est plus puissant que le thalidomide et est toujours administré en combinaison avec des ‘pulses’ de dexaméthasone. Le profil de toxicité du lénalidomide diffère de celui du thalidomide. La neutro- et la thrombopénie sont fréquentes, tandis que la neuropathie périphérique l’est bien moins (17, 18). Comme le thalidomide, le lénalidomide a un potentiel tératogène et requiert une thromboprophylaxie. Le mécanisme d’action du thalidomide et du lénalidomide n’est pas identique et des études cliniques ont montré qu’il n’y a pas de résistance croisée totale entre ces deux IMiD. A brève échéance, on s’attend à ce que le lénalidomide évolue également vers le traitement de première ligne. Il est toutefois trop tôt pour spéculer qu’avec les progrès liés au lénalidomide, le thalidomide disparaîtra complètement du traitement de première ligne du MM. Des études cliniques comparatives sont en cours et fourniront une réponse à cette question.

L’inhibiteur du protéasome bortézomib
Le protéasome est un complexe protidique multicatalytique et constitue la voie principale de métabolisation des protéines intracellulaires au niveau des cellules eucaryotes. Le protéasome joue un rôle crucial dans la régulation du facteur de transcription NFκB (facteur nucléaire-kappa B). Le bortézomib est un inhibiteur réversible du protéasome 20S et a une action pléiotrope sur la survie, la prolifération, l’adhésion et la migration des cellules du myélome. En Belgique, le bortézomib est déjà remboursé depuis cinq ans dans le traitement de patients atteints d’une récidive de myélome. Comparé aux thérapies standards antérieures, le bortézomib permet d’obtenir un taux de réponse plus élevé. De plus, la réponse est plus marquée et durable (19, 20). Comme pour le thalidomide et le lénalidomide, les résultats obtenus avec le bortézomib sont meilleurs en combinaison avec la dexaméthasone, éventuellement complétée par une chimiothérapie. Contrairement aux IMiD, le bortézomib est administré par voie parentérale selon un schéma de 4 injections par cycle de 21 jours. Le profil de tolérance global est favorable. Les principaux effets secondaires sont: une toxicité gastro-intestinale, de la fatigue, une thrombopénie transitoire et également une neuropathie périphérique (Tableau 3).
De plus, ce mécanisme d’action explique pourquoi ils ont un effet additif, voire synergique, avec les traitements conventionnels tels que la chimiothérapie et les stéroïdes (6).

Les immunomodulateurs (IMiD) thalidomide et lénalidomide
Il y a 50 ans, le thalidomide, anciennement connu sous l’appellation Softenon®, était commercialisé comme sédatif et anti-nauséeux gravidique. Quelques années plus tard cependant, le thalidomide a dû être retiré du marché après la découverte de ses caractéristiques tératogènes catastrophiques: environ 10.000 enfants sont nés avec des mutilations sévères, dont la focomélie. L’intérêt pour le thalidomide ne s’est toutefois jamais estompé et, il y a environ dix ans, son activité a été constatée dans le myélome multiple (11). Chez les patients avec un MM réfractaire, on atteint des pourcentages de réponse d’environ 35%, avec une durée moyenne de réponse d’environ un an (12). Après quelque dix années d’expérience avec le thalidomide dans le MM, son utilisation a lentement évolué vers une thérapie combinée et un traitement de première ligne. La combinaison avec des stéroïdes, éventuellement complétée par des agents alkylants, augmente le taux de réponse et améliore la qualité de la réponse. En outre, l’utilisation du thalidomide est passée du myélome récidivant à la thérapie de première ligne chez le patient jeune (13) et concerne aussi des candidats qui n’entrent pas en ligne de compte pour une transplantation. Jusqu’à récemment, la combinaison melfalan-prednisone (MP) constituait la ‘référence thérapeutique absolue’ pour les patients âgés (> 65 ans) ou pour les patients qui ne supportaient pas une forte dose de chimiothérapie. Diverses études multicentriques, prospectives et randomisées ont démontré de façon convaincante que la combinaison du MP et du thalidomide (MPT) entraîne un pourcentage de réponse bien plus élevé et un gain de presque 12 mois au niveau de la survie libre de maladie. Il s’ensuit un gain de survie globale potentiel d’environ un an et demi. Même comparée à un régime de chimiothérapie plus intensive, l’association MPT conserve sa supériorité dans cette population âgée (14, 15). Le thalidomide est une substance fortement tératogène, qui ne peut être prescrite que dans le cadre d’un programme de sécurité strict. En cas d’utilisation prolongée, la neuropathie sensitive des extrémités est fréquente et constitue souvent un facteur qui limite la thérapie. La réduction de la dose ou l’arrêt définitif de la thérapie sont alors conseillés, vu le caractère irréversible de cette neuropathie. D’autres effets secondaires fréquents sont la somnolence, les vertiges et la constipation (Tableau 3). Lorsque le thalidomide est administré en combinaison avec des stéroïdes et/ou une chimiothérapie, le risque de thrombo-embolie veineuse augmente, nécessitant toujours une thromboprophylaxie avec une faible dose d’acide acétylsalicylique ou des héparines de faible poids moléculaire (16).

Lénalidomide
Divers analogues chimiques du thalidomide ont été développés au fil du temps. Le lénalidomide est un puissant analogue du thalidomide, qui est également remboursé en Belgique, depuis le mois d’avril 2008, en cas de récidive du MM. Le lénalidomide est plus puissant que le thalidomide et est toujours administré en combinaison avec des ‘pulses’ de dexaméthasone. Le profil de toxicité du lénalidomide diffère de celui du thalidomide. La neutro- et la thrombopénie sont fréquentes, tandis que la neuropathie périphérique l’est bien moins (17, 18). Comme le thalidomide, le lénalidomide a un potentiel tératogène et requiert une thromboprophylaxie. Le mécanisme d’action du thalidomide et du lénalidomide n’est pas identique et des études cliniques ont montré qu’il n’y a pas de résistance croisée totale entre ces deux IMiD. A brève échéance, on s’attend à ce que le lénalidomide évolue également vers le traitement de première ligne. Il est toutefois trop tôt pour spéculer qu’avec les progrès liés au lénalidomide, le thalidomide disparaîtra complètement du traitement de première ligne du MM. Des études cliniques comparatives sont en cours et fourniront une réponse à cette question.

L’inhibiteur du protéasome bortézomib
Le protéasome est un complexe protidique multicatalytique et constitue la voie principale de métabolisation des protéines intracellulaires au niveau des cellules eucaryotes. Le protéasome joue un rôle crucial dans la régulation du facteur de transcription NFκB (facteur nucléaire-kappa B). Le bortézomib est un inhibiteur réversible du protéasome 20S et a une action pléiotrope sur la survie, la prolifération, l’adhésion et la migration des cellules du myélome. En Belgique, le bortézomib est déjà remboursé depuis cinq ans dans le traitement de patients atteints d’une récidive de myélome. Comparé aux thérapies standards antérieures, le bortézomib permet d’obtenir un taux de réponse plus élevé. De plus, la réponse est plus marquée et durable (19, 20). Comme pour le thalidomide et le lénalidomide, les résultats obtenus avec le bortézomib sont meilleurs en combinaison avec la dexaméthasone, éventuellement complétée par une chimiothérapie. Contrairement aux IMiD, le bortézomib est administré par voie parentérale selon un schéma de 4 injections par cycle de 21 jours. Le profil de tolérance global est favorable. Les principaux effets secondaires sont: une toxicité gastro-intestinale, de la fatigue, une thrombopénie transitoire et également une neuropathie périphérique (Tableau 3).


  
Contrairement à la neuropathie induite par le thalidomide, celle liée au bortézomib est fréquemment réversible, mais s’accompagne plus souvent de douleurs. Le bortézomib est également devenu un traitement de première ligne, en combinaison avec le melfalan et la prednisone (schéma VMP). Cette combinaison permet d’obtenir des taux de réponse comparables à ceux obtenus chez des patients plus jeunes sous chimiothérapie intensive. Ces meilleures réponses se traduisent également par un allongement significatif de la survie sans progression et globale (21). Depuis le mois d’avril 2009, cette combinaison de première ligne est également remboursée en Belgique pour les patients qui n’entrent pas en ligne de compte pour une chimiothérapie intensive. Compte tenu des résultats obtenus avec les schémas ‘MPT’ et ‘VMP’, le MP n’est donc plus le traitement standard de première ligne pour les patients MM de plus de 65 à 70 ans, ni pour les patients plus jeunes qui n’entrent pas en ligne de compte pour une chimiothérapie intensive pour cause de comorbidité sévère. Pour les patients plus jeunes qui entrent en ligne de compte pour une transplantation autologue de cellules souches, le régime classique VAD est également tombé en désuétude et a été remplacé avantageusement par un schéma à base de thalidomide ou de bortézomib. Lorsque les résultats des études internationales de phase III seront connus, le lénalidomide pourra sans aucun doute également se faire valoir dans le traitement d’induction chez les patients MM jeunes et âgés.

Radiothérapie
Les principales indications de la radiothérapie locale lors de MM sont le plasmocytome solitaire, les douleurs osseuses sévères secondaires à des fractures spontanées ou à des tassements vertébraux, ainsi que la menace d’une compression de la moelle osseuse. Une dose de 20 à 30Gy est habituellement administrée.

Soins de support
Les mesures de support sont certainement aussi importantes que la thérapie anti-myélome spécifique. Comme il a été mentionné ci-dessus, les complications squelettiques de la MM sont fréquentes. Elles sont consécutives à une activité ostéoclastique fortement augmentée et à une activité ostéoblastique atténuée. Les bisphosphonates demeurent indispensables en tant que traitement adjuvant du MM avec atteinte squelettique. Le clodronate et les BP intraveineux plus puissants que sont le pamidronate et le zolédronate sont tous utilisés dans le MM. La problématique récente de ‘l’ostéonécrose maxillaire liée aux bisphosphonates’ ou BRONJ a toutefois fortement tempéré l’utilisation prolongée des bisphosphonates dans le MM. Actuellement, la durée du traitement est souvent limitée à deux ans maximum (22). La vertébroplastie et la technique récente de la cyphoplastie par ballonnet peuvent s’avérer très efficaces pour les patients rendus invalides par des tassements vertébraux. Enfin, outre l’optimalisation de l’analgésie et la limitation de l’usage des médicaments à potentiel néphrotoxique, la prévention et le traitement rapide des infections chez le patient MM sont primordiaux.


Conclusion
Ces dernières années, les perspectives du patient MM se sont considérablement améliorées grâce à une meilleure connaissance de la pathogenèse de cette affection et surtout à l’introduction d’un certain nombre de nouveaux médicaments efficaces. Le bortézomib et les IMiD thalidomide et lénalidomide sont fortement ancrés dans les schémas thérapeutiques actuels. Comme pour bon nombre d’autres tumeurs, de très nombreux autres médicaments prometteurs sont testés dans des études de phase I et II. Le défi pour le futur est de pouvoir identifier la combinaison idéale de ces médicaments pour le patient individuel, et cela à un prix qui demeure abordable pour la communauté. C’est en tout cas un privilège que de pouvoir être le témoin de l’évolution rapide d’une affection fortement invalidante et au pronostic très funeste vers une pathologie traitable avec des perspectives à long terme pour la plupart des patients.




Références
1. Kyle RA, Rajkumar V. Monoclonal gammopathy of undetermined significance. Br J Haematol 2006;134:573-89.
2. Delforge M. De behandeling van multipel myeloom - State of the art. Tijdschr. voor Geneeskunde 2003;59:260-5.
3. Dispenzieri A, Kyle RA. Multiple myeloma: clinical features and indications for therapy. Best Pract Res Clin Haematol 2005;18:553-68.
4. Greipp PR, San Miguel JS, Durie BG, Crowley JJ, Barlogie B, Bladé J, et al. International Staging System for multiple myeloma. J Clin Oncol 2005;23:3412-20.
5. Avet-Loiseau H, Attal M, Moreau P, Charbonnel C, Garban F, Hulin C, et al. Genetic abnormalities and survival in multiple myeloma: the experience of the Intergroupe Francophone du Myélome. Blood 2007;109:3489-95.
6. Anderson KC. Targeted therapy of multiple myeloma based upon tumormicroenvironmental interactions. Exp Haematol 2007;35:155-62.
7. Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM, Sotto JJ, Fuzibet JG, Rossi JF, et al. A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. N Engl J Med 1996;335:91-6.
8. Lenhoff S, Hjorth M, Holmberg E, Turesson I, Westin J, Nielsen JL, et al. Impact on survival of high-dose therapy with autologous stem cell support in patients younger than 60 years with newly diagnosed multiple myeloma: a population-based study. Blood 2000;95:7-11.
9. Attal M, Harousseau JL, Facon T, Guilhot F, Doyen C, Fuzibet JG, et al. Single versus double autologous stem-cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 2003;349:2495-502.
10. Crawley Ch, Iacobelli S, Björkstrand B, Apperley JF, Niederwieser D, et al. Reducedintensity conditioning for myeloma: lower nonrelapse mortality but higher relapse rates compared with myeloablative conditioning. Blood 2007;109:3588-94.
11. Rajkumar SV. Thalidomide: Tragic past and promising future. Mayo Clin Proc 2004;79:899-903.
12. Singhal S, Mehta Y, Desikan R, Ayers D, Roberson P, Eddlemon P, et al. Antitumor activity of thalidomide in refractory multiple myeloma. N Engl J Med 1999;341:1565-71.
13. Cavo M, Zamagni E, Tosi P, Tacchetti P, Cellini C, Cangini D, et al. Superiority of thalidomide and dexamethasone over vincristine-doxorubicin-dexamethasone (VAD) as primary therapy in preparation for autologous transplantation for multiple myeloma. Blood 2005;106:35-9.
14. Facon T, Mary JY, Hulin C, Benboubker L, Attal M, Pegourie Bn et al. Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone alone or reduced– intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial. Lancet 2007;370:1209-18.
15. Palumbo A, Bringhen S, Caravita T, Meria E, Capparella V, Callea V, et al. Oral melphalan and prednisone chemotherapy plus thalidomide compared with melphalan and prednisone alone in elderly patients with multiple myeloma: randomised controlled trial. Lancet 2006;367:825-31.
16. Ghobrial I, Rajkumar SV. Management of thalidomide toxicity. J Supp Oncol 2003;1:194-205.
17. Weber D, Chen C, Niesvizky R, Wang M, Belch A, Stadtmauer EA, et al. Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed multiple myeloma in North America. N Engl J Med 2007;357:2133-42.
18. Dimopoulos M, Spencer A, Attal M, Prince HM, Harousseau J-L, Dmoszynska A, et al. Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed or refractory multiple myeloma. N Engl J Med 2007;357:2123-32.
19. Richardson P, Barlogie B, Berenson J, Singhal S, Jagannath S, Irwin D, et al. A Phase 2 study of bortézomib in relapsed, refractory myeloma. N Engl J Med 2003;348:2609-17.
20. Richardson P, Sonneveld P, Schuster MW, Irwin D, Stadtmauer EA, Facon T, et al. Bortézomib or high-dose dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N Engl J Med 2005;352:2487-98.
21. San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK, Dimopoulos MA, Shpilberg O, Kropff M, et al. Bortézomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. N Engl J Med 2008;359:906-17.
22. Kyle RA, Yee GC, Somerfield MR, Flynn PJ, Halabi S, Jagannath S, et al. American Society of Clinical Oncology 2007 clinical practice guideline update on the role of bisphosphonates in multiple myeloma. J Clin Oncol 2007;25:2464-72.

________________________
Présentez vous dans la section des Présentations,
Lisez notre Règlement,
Respectez les Modérateurs,
Partagez vos documents (libres de droit) et vos articles.

Nos liens : Portail de l'information médicale - Page facebook


Revenir en haut
MSN
Publicité






MessagePosté le: Jeu 8 Oct - 22:44 (2009)    Sujet du message: Publicité

PublicitéSupprimer les publicités ?
Revenir en haut
FADILA
Modérateur Général
Modérateur Général

Hors ligne

Inscrit le: 19 Déc 2008
Messages: 2 734
Profession: etudiante
Grade:: Généraliste
Point(s): 3 003
Moyenne de points: 1,10

MessagePosté le: Ven 9 Oct - 14:34 (2009)    Sujet du message: Le myélome multiple en 2009 Répondre en citant

très instructif merci khaled Okay
________________________
" اللهم انى استودعك قلبى فلا تجعل فيه احد غيرك واستودعك لا اله الا الله فلقنى اياها عند موتى "


Revenir en haut
MSN
Contenu Sponsorisé






MessagePosté le: Aujourd’hui à 10:53 (2016)    Sujet du message: Le myélome multiple en 2009

Revenir en haut
Montrer les messages depuis:   
Poster un nouveau sujet   Répondre au sujet    Forum Algérien de Médecine Index du Forum -> La bibliothèque -> Médecine & Chirurgie -> Hématologie
Toutes les heures sont au format GMT + 1 Heure
Page 1 sur 1

 
Sauter vers:  

Portail | Index | créer un forum | Forum gratuit d’entraide | Annuaire des forums gratuits | Signaler une violation | Conditions générales d'utilisation
Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Traduction par : phpBB-fr.com