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Inhalation de corps étrangers chez l'enfant(CAT)

 
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FADILA
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MessagePosté le: Dim 27 Sep - 18:29 (2009)    Sujet du message: Inhalation de corps étrangers chez l'enfant(CAT) Répondre en citant

inhalation de corps étrangers chez l'enfant

Points importants

Chez l'enfant :

La plupart des inhalations de corps étrangers (CE) sont des accidents domestiques évitables.
Les cacahuètes représentent presque la moitié des CE retirés des bronches.
Un syndrome de pénétration impose toujours une RX du thorax et une bronchoscopie.
Les manifestations d'un CE qui séjourne dans les voies respiratoires dépendent de son siège (larynx/ trachée/ bronches).
Un CE bronchique entraîne des troubles de ventilation puis des infections broncho-pulmonaires.
Toute pathologie broncho-pulmonaire qui traîne ou récidive au même endroit doit faire penser à un CE bronchique.
Une bronchoscopie pour extraction de CE ne se pratique qu'en milieu spécialisé.
La manoeuvre de Heimlich est réservée aux états d'asphyxie aiguë (s'en abstenir tant que le sujet tousse).
Chez l'enfant, l'inhalation d'un objet porté en bouche survient généralement dans un contexte d'alimentation ou de jeu. Elle peut être rapidement létale, ou à l'inverse passer inaperçue et se révéler à distance par des complications.

Notions de base
1) Epidémiologie
D'après une statistique du service d'ORL d'urgence de l'Ile-de-France, 70% des enfants qui ont inhalé un corps étranger (CE) sont âgés de moins de 3 ans, et 75% des CE inhalés sont de nature organique, notamment alimentaire. Les cacahuètes occupent le premier rang des CE retirés des bronches (44%). Les CE en métal ou plastique s'observent plutôt chez des enfants de 6-8 ans (petits bricoleurs).
La majorité des CE inhalés est radio-transparente.
En France, cinq à dix enfants meurent chaque année après avoir inhalé un CE.

2) Histoire naturelle
La pénétration du CE dans les voies aériennes supérieures suppose que le réflexe de fermeture de la glotte n'ait pas fonctionné (effet de surprise, trouble de la déglutition).
Le CE peut s'impacter dans le larynx, mais habituellement il franchit les cordes vocales et il tombe dans l'arbre trachéobronchique. Trois issues sont alors possibles :

il est « recraché » (50% des cas), et est soit rejeté, soit dégluti (pouvant devenir CE digestif),
il reste mobile dans la trachée. Le risque est qu'il remonte et s'enclave dans la sous-glotte.
il descend plus ou moins loin dans les bronches, en fonction de ses dimensions (40% des cas). Compte tenu de l'anatomie et de la pesanteur, il s'engage de préférence dans la bronche souche droite et se dirige vers le lobe inférieur droit. A l'endroit de son enclavement, apparaît très vite une réaction inflammatoire, importante avec les graines (cacahuètes...). Obstruction et inflammation bronchiques entraînent des troubles de ventilation puis une infection broncho-pulmonaire.
Du syndrome de pénétration aux syndromes de séjour
1) Un CE qui pénètre dans les voies aériennes déclenche un accès de suffocation, avec une toux explosive.

Ce « syndrome de pénétration » est constant, mais il peut être méconnu, faute de témoins, oublié, voire caché par l'enfant.
Conduite à tenir (CAT) :

sur le moment, tant que l'enfant tousse, il faut s'abstenir de faire une manoeuvre de Heimlich ou un geste dangereux (comme placer l'enfant tête en bas, introduire un doigt dans sa bouche pour le faire vomir ou attraper le CE). En général, tout se calme en quelques minutes.
au décours, l'enfant sera transféré, en position assise, vers un service spécialisé, pour passer une radiographie (RX) du thorax et une endoscopie laryngotrachéobronchique.
2) Les CE qui séjournent dans les voies aériennes se manifestent de façon différente selon leur siège :

Un CE du larynx, par impaction dans la filière laryngée ou enclavement dans la sous-glotte (cf ci-dessous), provoque une asphyxie aiguë et, rapidement, un arrêt cardiaque et le décès, à moins de laisser passer un peu d'air.
CAT :

sur le champ, tous les gestes de sauvetage sont permis :
manoeuvres de Heimlich, Mofenson (chez le nourrisson) (voir Figure 1) ;
insertion de deux grosses aiguilles (de diamètre = 1,6 à 1,8 mm) à travers la membrane crico-thyroïdienne ;  voire trachéotomie « sauvage »,
aux urgences d'un hôpital, le premier geste à faire est une laryngoscopie directe :  si le CE est visible, tentative d'extraction avec une pince de Magill,
sinon, intubation trachéale (pour repousser le CE dans la trachée) et ventilation mécanique. Puis transfert par un SAMU vers un service spécialisé.



Manoeuvre de Heimlich : violentes compressions de l'épigastre, avec un poing empaumé par l'autre main
photo en haut




Manoeuvre de Mofenson : fortes tapes entre les deux omoplates, avec le plat d'une main.

Un CE mobile dans la trachée provoque une dyspnée aux deux temps, un bruit respiratoire et de la toux. Il risque de s'enclaver dans la sous-glotte lors d'une quinte de toux ou d'une manoeuvre de Heimlich.
CAT : il faut s'abstenir de tout geste intempestif. L'enfant doit rester en position assise, en attendant le transfert vers un service spécialisé, par un SAMU.

Un CE bronchique est de loin la situation la plus fréquente (80% des CE retirés des voies respiratoires).
A l'issue du syndrome de pénétration, tout est apparemment rentré dans l'ordre, mais le CE n'a pas été recraché et s'est enclavé dans une bronche.
Dans les heures qui suivent, se constituent des troubles de ventilation : emphysème, avec de l'air piégé, si l'obstruction est incomplète ; atélectasie d'un lobe, si l'obstruction est complète. Ils sont en général silencieux, mais un emphysème obstructif d'un poumon peut entraîner une hypersonorité et une diminution du murmure vésiculaire d'un hémi-thorax.
Un CE bronchique qui n'a pas été rapidement retiré, parce qu'il est méconnu, se manifestera à distance par de la fièvre et de la toux en rapport avec une bronchopneumonie. L'infection va traîner malgré l'antibiothérapie ou récidiver au même endroit... Elle pourra aussi s'abcéder.
CAT : il faut évoquer la possibilité d'un CE bronchique à l'origine de la pathologie observée et poser l'indication d'une bronchoscopie (cf ci-dessous).

Les complications autres qu'infectieuses sont anecdotiques. Il arrive qu'un CE bronchique soit découvert à l'occasion d'un asthme rebelle ou d'un dilatation des bronches localisée.

Diagnostic positif
La présence d'un CE dans l'arbre trachéobronchique est plus un diagnostic à faire qu'un diagnostic à discuter.
1) Toute histoire de syndrome de pénétration justifie une RX du thorax et une endoscopie laryngotrachéobronchique en milieu spécialisé. Un syndrome de pénétration a en effet une valeur prédictive positive de 50% (Un CE est trouvé dans les bronches une fois sur deux).

2) Chez l'enfant, toute pathologie broncho-pulmonaire qui traîne ou récidive au même endroit impose une endoscopie à la recherche d'un CE bronchique. (Si elle ne trouve pas de CE, elle sert à apprécier l'état de la muqueuse et à faire des prélèvements bactériologiques).

Extraction d'un CE bronchique
1) Les CE bronchiques de l'enfant, comme ceux de l'adulte, sont généralement retirés par les voies naturelles.
Sauf cas d'extrême urgence, des conditions de sécurité doivent être réunies en vue de leur extraction. La plupart des CE vus à l'hôpital ou ailleurs sont suffisamment bien tolérés pour autoriser un transfert en milieu spécialisé.
La trachéobronchoscopie est réalisée avec un tube rigide, sous anesthésie générale. Tous les temps de l'acte ont été décrits par Chevalier-Jackson : repérage, désenclavement, rotation, préhension, extraction et vérification controlatérale.
Si l'inhalation du CE est douteuse, on peut éventuellement commencer par une fibroscopie bronchique, sous masque laryngé.
Dans le cas des graines, type cacahuète, il faut s'assurer que l'ablation a bien été complète.

2) La thoracotomie est réservée aux CE inextirpables par l'endoscopie, et aux perforations bronchiques.

Quelques cas particuliers
1) Le CE pharyngo-laryngé obstructif est une urgence vitale. Un CE volumineux, un gros bloc d'aliment, n'a pas pu être dégluti et il obstrue le carrefour aéro-digestif. Brusquement, l'enfant cesse de bouger et reste en apnée, la bouche ouverte. Il n'a pas présenté de syndrome de pénétration. Il se cyanose, puis perd conscience. Si des gestes de sauvetage ne sont pas rapidement pratiqués, il fait un arrêt cardiaque et décède. C'est surtout dans ce cas que les manoeuvres sont efficaces.
CAT : faire une manoeuvre de Heimlich ou de Mofenson (chez le nourrisson) et la répéter autant de fois que nécessaire.

2) Le CE des fosses nasales est hors sujet.

Prévention
Bon nombre d'inhalations de CE sont des accidents évitables par l'éducation des parents et des adultes qui s'occupent d'enfants. Quelques recommandations méritent une insistance particulière :

tenir les objets de petite taille à l'écart des enfants,
ne laisser jouer les enfants qu'avec des jouets « sûrs »,
ne pas offrir de bonbons, cacahuètes ... aux enfants trop jeunes.
Références bibliographiques :
Chabolle F, Narcy P. Corps étrangers des voies respiratoires chez l'enfant. Rev. Pédiatr. (France) 1983 ; 19 : 37-41
Lavaud J. Accidents chez l'enfant. EMC (Elsevier SAS, Paris), Pédiatrie, 4-002-G-60, 2006
12.13 UVD 08 F 1311 IN
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MessagePosté le: Dim 27 Sep - 18:29 (2009)    Sujet du message: Publicité

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MessagePosté le: Dim 27 Sep - 19:43 (2009)    Sujet du message: Inhalation de corps étrangers chez l'enfant(CAT) Répondre en citant

merci.
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MessagePosté le: Dim 27 Sep - 19:58 (2009)    Sujet du message: Inhalation de corps étrangers chez l'enfant(CAT) Répondre en citant

merci beaucoup!!parfois c'est fatal Sad
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MessagePosté le: Dim 27 Sep - 20:02 (2009)    Sujet du message: Inhalation de corps étrangers chez l'enfant(CAT) Répondre en citant

très joli topo,merci Okay

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MessagePosté le: Dim 27 Sep - 20:19 (2009)    Sujet du message: Inhalation de corps étrangers chez l'enfant(CAT) Répondre en citant

merci mon amie,excellent travail Okay
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