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conduit à tenir devant un OAP

 
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FADILA
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MessagePosté le: Sam 26 Sep - 12:13 (2009)    Sujet du message: conduit à tenir devant un OAP Répondre en citant

L’OAP est un motif d’admission extrêmement fréquent dans les services d’Urgences, peut-être du fait du vieillissement général de la population. Il survient le plus souvent chez des patients dont l’insuffisance cardiaque gauche est connue, ou qui prennent un
traitement évocateur (diurétiques, dérivés nitrés, inhibiteurs de l’enzyme de conversion).
− Le traitement est bien codifié et repose sur l’oxygène, les dérivés nitrés et les diurétiques de l’anse. La place des inhibiteurs de l’enzyme de conversion à la phase aiguë reste à préciser.
− Malgré le traitement, la mortalité à 6 mois est proche de 30 % et l’OAP signe donc une défaillance cardiaque avancée.
Diagnostic
Le diagnostic est souvent simple grâce à l’interrogatoire, l’anamnèse et l’examen clinique confirmés par la radiographie du thorax. En vue de la surveillance ultérieure, on notera le niveau supérieur d’extension des râles crépitants.
Il faut, cependant,
ne pas méconnaître le diagnostic d’OAP :
• devant une forme bronchospastique : un asthme authentique débute rarement après 60 ans, la radio peut redresser le diagnostic,
• devant l’intrication avec une insuffisance respiratoire chronique ;
− se garder d’un diagnostic par excès :
• chez un patient âgé et alité, chez lequel la constatation de quelques râles crépitants aux deux bases n’a pas de signification pathologique,
• chez un patient fébrile atteint de pneumopathie bilatérale (diagnostic redressé par le contexte et l’aspect souvent asymétrique des lésions radiologiques),
• rarement, il pourra s’agir d’un oedème lésionnel (absence de cardiopathie, conditions étiologiques d’un SDRA).
L’examen doit donc s’attacher :
− à préciser une étiologie : trouble du rythme (passage en AC/FA), infarctus du myocarde, angor, valvulopathie mitrale ou aortique, poussée hypertensive, introduction d’un agent isotrope négatif, relâchement thérapeutique,
− à rechercher d’autres signes d’insuffisance cardiaque : rythme de galop, oedème des membres inférieurs.
Le bilan comporte ECG, RxTh ionogramme sanguin, créatininémie, CPK (complétées par des CPK-MB en cas d’élévation), SpO2, ainsi qu’une
mesure fréquente de la gazométrie artérielle.
Dans tous les cas, il faut rechercher les deux causes principales des OAP que sont les troubles du rythme et les infarctus du myocarde, souvent pauci-symptomatiques chez les sujets âgés, qui peuvent bénéficier de mesures thérapeutiques spécifiques.
Dans les cas douteux et/ou lorsque la cause de la décompensation n’apparaît pas clairement, une échographie transthoracique précisera l’hypocontractilité du ventricule gauche, et parfois sa cause.
Les critères initiaux de mauvais pronostic sont une
TA systolique< 140 mmHg,
la présence de marbrures,
la présence d’un infarctus du myocarde,
une hyponatrémie et la mauvaise réponse au traitement de première intention (diurèse faible).
Traitement de première intention− Position assise, O2 au masque FiO2 = 50 % (6 à 8 l/min).
− 2 bouffées de trinitrine sublinguale.
− 1 mg/kg de furosémide (Lasilix®).
− Restriction hydrique et sodée.
Critères de surveillance
− La surveillance de l’évolution initiale est fondamentale et ne peut être réalisée que dans un service d’urgences, de réanimation ou de cardiologie.
− La mauvaise réponse au traitement initial est clairement un élément de mauvais pronostic.
− Les éléments cliniques de surveillance sont :
l’état de conscience,
la fréquence respiratoire,
la TA,
la fréquence cardiaque,
l’existence de troubles rythmiques,
la SpO2 et la diurèse horaire.
− L’ECG et les enzymes cardiaques seront contrôlés 6 et 12 heures après l’admission en cas de suspicion d’infarctus du myocarde.
− Un ionogramme sanguin sera réalisé vers la 12e heure pour contrôler la kaliémie.
Adaptation du traitement
− Si l’évolution n’est pas rapidement favorable (en 20 min) ou s’il s’agit d’une forme d’emblée grave, ajouter de la trinitrine IV à la seringue électrique (0,125 à 0,25 µg/kg/min soit, pour un sujet de 70 kg environ, 1 mg/h) à condition que la TA systolique soit supérieure à 120 mmHg environ.
− Si la TA systolique est inférieure à 100 mmHg d’emblée ou au cours de l’évolution, ou s’il existe des signes de mauvaise perfusion tissulaire, ajouter de la dobutamine (Dobutrex®) à la dose de 5 µg/kg/min puis augmenter progressivement les doses. Si la TA ne remonte pas de façon satisfaisante, on peut ajouter de la dopamine à la dose de 5 µg/kg/min.
− Si la réponse diurétique est insuffisante vers la 30e minute, une nouvelle dose de furosémide pourra être injectée.
− L’intubation et la ventilation contrôlée, éventuellement avec une PEEP, seront envisagées en cas d’épuisement ou d’apparition de troubles de conscience.
− La ventilation en aide inspiratoire au masque éventuellement associée à une PEEP est une alternative intéressante à l’intubation car moins invasive, mais doit être réalisée par une équipe entraînée à sa mise en place et à sa surveillance et ne peut bénéficier qu’à des patients coopérants.
− ةventuellement, aérosol de Salbutamol®, dans les formes bronchospastiques.
− Il n’y a habituellement pas d’indication aux corticoïdes, ni aux digitaliques.
− Le traitement étiologique de l’OAP est particulièrement important dans
les cas suivants :
• infarctus du myocarde, où une fibrinolyse ou une revascularisation mécanique doivent être envisagées dans les plus brefs délais, en plein accord avec les cardiologues.
• trouble du rythme rapide, le plus souvent supraventriculaire, qui devra être réduit en urgence car l’OAP signe une mauvaise tolérance ;
• bradycardie < 40 cycles/min ;
• OAP survenant chez un insuffisant rénal anurique où le traitement repose sur l’épuration extrarénale ;
− Une anticoagulation préventive est habituelle.
ATTENTION !
Les formes bronchospastiques sont fréquentes et ne doivent pas égarer le diagnostic. Cependant, il peut exister une hyperréactivité bronchique lors des OAP et les aérosols de salbutamol, dans ce cas, constituent un appoint thérapeutique. En revanche, les corticoïdes n’ont pas d’indication et ils favorisent la rétention hydrosodée
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MessagePosté le: Sam 26 Sep - 12:13 (2009)    Sujet du message: Publicité

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moaliwalid
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MessagePosté le: Sam 26 Sep - 12:15 (2009)    Sujet du message: conduit à tenir devant un OAP Répondre en citant

merci dali............ Cool
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MessagePosté le: Sam 26 Sep - 13:04 (2009)    Sujet du message: conduit à tenir devant un OAP Répondre en citant

merci dilati !!
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si lasse de tout,que j'aimerai l'avoir quitter;ce monde,sauf qu'en mourant,je dois laisser mon amour seul.


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MessagePosté le: Aujourd’hui à 09:37 (2016)    Sujet du message: conduit à tenir devant un OAP

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