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La Lèpre ... une maladie encore d'actualité pour les chirurgiens

 
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Khaled.dz
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MessagePosté le: Mer 16 Sep - 14:03 (2009)    Sujet du message: La Lèpre ... une maladie encore d'actualité pour les chirurgiens Répondre en citant

F. Chaise 1.2.3, Ph. Bellemere 1.2, B. Chabaud 3.4

1. Clinique Jeanne d’Arc, 21 rue des Martyrs, 44100 Nantes
2. Association Mains du Monde
3. Ordre de Malte
4. Clinique Kennedy, Montelimar


INTRODUCTION

La lèpre ou maladie de Hansen est une maladie infectieuse, connue depuis des millénaires. Des papyrus égyptiens datés de 1550 avant JC en décrivent les aspects cliniques avec une grande précision. Cette affection est due à une mycobactérie (M. leprae, bacille de Hansen ou BH) proche du bacille tuberculeux dont le tropisme nerveux, destructeur pour les cellules de Schwann, en fait toute la gravité. En effet, les neuropathies tronculaires font courir au patient un risque de paralysies graves sensitivo-motrices qui non seulement peuvent conduire à la stigmatisation des patients source d’exclusion mais aussi à des mutilations dramatiques et désocialisantes (Fig 2, Fig 3, Fig 4, Fig 5, Fig 6, Fig 8).
La chirurgie trouve sa place à tous les stades de l’affection en complément des traitements médicaux, maintenant efficaces et bien codifiés, mais dont le coût et l’acheminement restent problématiques dans de nombreux pays. L’objectif essentiel, et c’est le plus difficile à réaliser est de dépister le plus précocement possible les patients contaminés avant la survenue des neuropathies et des infirmités, il s’agit donc d’un vrai problème de santé publique auquel il faut faire face et continuer à faire face dans les années à venir malgré des progrès qui peuvent paraître rassurants.
Ce travail tentera de faire le point sur la lèpre en 2007, sur les caractéristiques des neuropathies et leur prise en charge médico-chirurgicale, sur les règles de la chirurgie reconstructrice qui devrait éviter ou limiter la chirurgie de propreté (amputations, résections pour infections) qui trop souvent reste le seul choix thérapeutique possible sur des mains mutilées.


Fig 1 : courbe de prévalence de la maladie au plan mondial. Le nombre de nouveau cas diminue mais semble se stabiliser à un plateau

 
Fig 2 : aspect de main paralysée medio-cubitale


Fig 3 : amputation multidigitale dans une paralysie medio-ulnaire ancienne compliquée de troubles trophiques et d’infection.

 
Fig 4 : cécité séquellaire d’une paralysie occulaire et d’une kératite lépreuse.


Fig 5 : paralysies médio-ulnaires anciennes associées à des troubles trophiques majeurs.


Fig 6 : main paralytique enraidie sans troubles trophiques.


Fig 7 : Neuropathie lépreuse.
A : aspect d’un nerf ulnaire au coude après neurolyse et épineurotomie, l’épinèvre est très épaissi et la fibrose axonale est étendue.
B : aspect d’un nerf médian au 1/3 inférieur de l’avant-bras.


Fig 8 : ulcère plantaire et troubles trophiques de l’avant pied liés à une neuropathie du nerf tibial postérieur.


LA LEPRE A L’AUBE DU 3EME MILLENAIRE


Si d’immenses progrès ont été réalisés dans la lutte et dans la connaissance de ce fléau, la lèpre continue néanmoins à poser d’importants problèmes médico-sociaux dans les zones d’endémie qui font que cette affection n’est pas encore considérée comme une maladie infectieuse comme les autres.  Quelques éléments permettent de prendre conscience de la gravité de la maladie

1- Le taux de prévalence (nombre de malades traités par rapport à la population) est en diminution régulière. En 1999 la moyenne mondiale (1,4/10 000) était proche du taux fixé arbitrairement par l'OMS comme critère d'élimination en tant que problème de santé publique (1/10 000).
Mais cette amélioration reste relative car il s'agit d'une moyenne mondiale.
Il ne faut pas oublier que 90% des cas identifiés sont situés dans 11 pays. Dans ces pays le taux de prévalence national est en moyenne supérieur à  4 fois le taux OMS, ce qui cache là aussi de grandes disparités entre les régions (provinces, districts), certaines étant dans des valeurs de prévalence au taux de 1 pour 10 000 alors que d’autres restent des foyers d’hyperendémie.

2- Le taux de détection est reconnu comme étant un indicateur beaucoup plus précis. Il évalue le nombre de nouveaux cas par année.
La stabilité de ce taux, voire même son augmentation depuis quelques années peut, certes, être dû d’une part à une plus grande efficacité des campagnes de dépistage et peut être aussi au surdiagnostic habituellement constaté dans ces campagnes. D'autre part, il ne traduit pas vraiment l'incidence réelle de l’affection car les formes de début échappent encore le plus souvent au diagnostic.
Mais il signe l'importance du « réservoir » qui ne semble pas véritablement diminuer malgré les polychimiothérapies (PCT) pourtant très efficaces.

3- Le taux d’incidence qui évalue le nombre de patients atteints par rapport à une population globale serait certainement plus précis mais les difficultés de mesure répétées font qu’il ne peut être établi régulièrement dans les zones d’endémie qui ne disposent pas des moyens statistiques suffisants.

4- Les invalidités liées à la lèpre continuent à poser des problèmes difficiles : par leur nombre (3 millions de personnes) qui est toujours en augmentation (dépistage trop tardif), leur gravité, leur coût thérapeutique qui obligent à faire des choix économiques et à priver nombre de ces patients infirmes des progrès actuels médico-chirurgicaux.

5- Des questions restent toujours sans réponse, au plan épidémiologique et pathogénique :
• la polychimiothérapie est-elle le seul moyen d'enrayer la transmission ?
• l'homme est-il le seul réservoir de bacilles ? On connait actuellement des animaux capables de stocker le bacille  (tatou du Sud des Etats Unis, certains primates) ou même réserve ambiante, tous les patients atteints n’ont pas toujours été en contact direct avec des  lépreux identifiés.
• la lenteur de l’incubation qui pourrait dépasser 20 ans pose un vrai problème dans les cas de survenue chez l’enfant qui ne peuvent pas avoir été en contact très longtemps avant la déclaration de leur maladie.
• les portes d'entrée et de sortie de M. leprae sont-elles uniquement respiratoires ? Les plaies cutanées, les contacts cutanés prolongés peuvent parfois être suspectés.
• quelle est l'action protectrice réelle du BCG et son mode d’action ? La moindre fréquence de la maladie chez les patients vaccinés a suscité des espoirs qui restent à l’état d’hypothèse.
Un espoir de compréhension est né dans le séquençage du génome du BH qui explique les impossibilités de culture (reproduction du bacille sur 12 jours), le faible métabolisme de ce bacille, et dans la mise en évidence d’une protéine proche de la laminine expliquant le tropisme du bacille pour la myéline des cellules de Schwann. Enfin, on espère grâce à l’identification de gènes  spécifiques et des protéines auxquelles ils donnent naissance mettre au point des tests immunologiques pour affiner et rendre plus précoce le diagnostic.
Des travaux récents font aussi état d’une sensibilité génétique (particularité du chromosome 6q25)  au bacille dans certaines populations du Sud Vietnam. (6)

STRATEGIETHERAPEUTIQUE MONDIALE


1- Le « pari » de l'OMS (Fig. 1)
L’OMS a estimé en 1991 qu'il était possible d'envisager, pour la fin de l’année 2000, un taux de prévalence inférieur à 1/10 000 au niveau mondial et qu'alors, la lèpre pourrait être considérée comme éliminée en tant que problème de santé publique.
Elle a estimé également qu'en dessous d'un tel taux, les bacilles en circulation seraient si peu nombreux que l'endémie finirait par « s'éteindre » d'elle même progressivement.
Mais constatant qu'en 2000, tant au niveau national qu'infranational de nombreux pays conservent un taux de prévalence et de détection encore trop élevé, l'OMS a fixé une nouvelle échéance : 2005, et propose pendant 6 ans une « intensification » des actions dans les zones hyperendémiques et une consolidation dans les autres, dans le cadre d'une « alliance globale pour l'élimination de la lèpre » lancée à Abidjan le 15 novembre 1999 institutionnalisant un partenariat international.

2- La détection précoce des nouveaux cas
Le problème, encore loin d'être résolu, de la détection trop tardive des nouveaux cas est crucial car c’est la source de pérennisation de l'infection et de complications neurologiques (invalidités).
Parmi les solutions envisagées, la formation dermato-léprologique des personnels polyvalents est de plus en plus considérée comme essentielle pour éviter les erreurs de diagnostic par excès dans les zones hyperendémiques ou par défaut dans les zones de faible endémie.

3- classification de la lèpre
• Rydley et Joppling
Ces deux auteurs ont établi une classification de la maladie basée sur le statut immunitaire du patient (lèpre indéterminée, forme lépromateuse, forme tuberculoïde, forme border-line, formes réactionnelles). Cette classification perd son intérêt sur le terrain car elle est moins facilement applicable.
• Classification en fonction de la charge bacillaire du patient
Actuellement on parle plutôt sur le terrain des lèpres multi ou pauci bacillaires dont l’approche est différente notamment en matière de contagiosité et de durée de traitement par la PCT et dont l’analyse sort du cadre de cet exposé

LES NEUROPATHIES DE LA MALADIE DE HANSEN (Fig. 7)

« La lèpre est une maladie neurologique à début cutané »
Les neuropathies tronculaires de la maladie de HANSEN font toute la gravité de cette maladie  Le traitement médical utilisé seul ne peut ni toujours les éviter ni toujours les  guérir. Elles peuvent conduire à des infirmités lourdes, sources d'invalidités graves. Fondées sur une meilleure connaissance de ces neuropathies dans lesquelles un élément compressif a pu être mis en évidence, les libérations nerveuses tronculaires ont pris une place progressivement croissante en appoint au traitement médical dominé par la corticothérapie. Il est maintenant tenu pour essentiel que la précocité de la mise en œuvre du traitement médico-chirurgical est un facteur capital dans la prévention de ces paralysies qui font, répétons le, toute la gravité de la maladie de Hansen.
Rappel physiopathologie de l’atteinte nerveuse tronculaire (7,8)
Les névrites tronculaires sont la conséquence à la fois de la pénétration du bacille lépreux dans le nerf et des réactions immunopathologiques intra-neurales qui en découlent. Pour en comprendre les divers aspects, plusieurs étapes sont à préciser.

Mode d'introduction du bacille dans le nerf
Trois voies sont possibles : la voie hématogène, la pénétration directe à travers l' épinèvre suivie de la dissémination loco-régionale, la phagocytose par les cellules de Schwann dermiques. Leur importance relative dépend certainement du type de la réponse immunitaire du patient atteint.

Réponse de l'hôte
En fonction du potentiel immunologique de défense du malade infesté, les mécanismes des atteintes nerveuses varient. Néanmoins, sans entrer dans les détails physiopathologiques, on peut retrouver un certain nombre de phénomènes dont l'association caractérise un type précis de maladie
- apparition de granulomes giganto-cellulaires, lymhocytaires et épithélioïdes intra-neuraux
- épaississement et rigidification de l'épinèvre par réaction cellulo-conjonctive à l’infestation bactérienne ;
- pénétration de liquide extracellulaire à l'intérieur du nerf ;
- auxquels s’ajoutent des modifications histologiques des parois des vaisseaux endoneuraux dans lesquelles on retrouve des infiltrats mononucléaires et des dépôts de complexes immuns dans la couche endothéliale. Ces deux derniers aspects étant le fait plutôt des formes aigües réactionnelles.
Les modifications de l’équilibre anatomo-physiologique neural (et on sait que le nerf est une structure immunologiquement et bactériologiquement bien protégée) conduisent à deux ordres de phénomènes : augmentation globale du volume du nerf et augmentation de la pression intraneurale. Ces deux phénomènes deviennent responsables de la compression du nerf dans les défilés ostéo-fibreux étroits et inextensibles qu'ils traversent ainsi que de l'ischémie intra-neuraIe (qui peut même être directe dans certaines formes réactionnelles). Les conséquences de ces phénomènes réalisent d'abord un bloc de conduction fonctionnel réversible, puis une démyélisation (la récupération est alors plus hypothétique), à long terme c’est la fibrose cicatricielle, tout espoir alors de récupération fonctionnelle est perdu (19,20,21).
Deux autres notions physiopathologiques sont à considérer :
le caractère étagé de l'atteinte (le coude est un endroit de prédilection) ;
l’hétérogénité de la répartition des lésions dans le tissu nerveux, à côté de fascicules détruits, subsistent des unités anatomiquement fonctionnelles qu'il faut tenter de sauvegarder et qui expliquent les aspects dissociés de certaines paralysies.
Toutes ces notions physiopathologiques éclairent les protocoles médico-chirurgicaux utilisés actuellement.

Les  localisations
Les localisations préférentielles des neuropathies tronculaires restent dominées par les zones ou les troncs nerveux traversent les défilés ostéo-ligamentaires inextensibles : défilé rétro-épitrochléen pour le nerf ulnaire, tunnel carpien pour le nerf médian, arcade des péronniers pour le sciatique poplité externe, canal rétro-malléolaire pour le nerf tibial postérieur. L'élévation de volume du nerf parfaitement palpable conduit à un véritable syndrome canalaire mécanique que l'on peut objectiver par des mesures directes de pression. De nombreux travaux ont été consacrés à la souffrance nerveuse liée à des mécanismes d’hyperpression intra-canalaires telle que celle rencontrée dans les syndromes canalaires habituels et dont tous les auteurs s’accordent à en signaler la gravité pour le tissus nerveux et l'urgence qu'il y a à les traiter (9,20)

Le traitement des neuropathies (2 ,10,11,12,13)
L’étude de la physiopathologie de la maladie nous permet donc d’orienter le traitement dans deux directions : la lutte contre l’infection bactérienne comme traitement de fond de la maladie ; la lutte contre les hyperpressions intra et extraneurales qui menacent directement les nerfs. Ces deux objectifs atteints auront pour conséquences :
- la stérilisation de l’infection qui a pour corollaire la disparition de la contagiosité du patient. On parle en fin de protocole médical par la PCT de patient « blanchi » ;
- le rétablissement de la perfusion neuro-artérielle (trophicité nerveuse et apport médicamenteux se trouveront alors améliorés ;
- la décompression des fascicules anatomiquement intacts (expliquant ainsi certaines récupérations précoces) ;
- enfin, et c’est plus hypothétique, dans la maladie de Hansen, de permettre la repousse axonale. Néanmoins, de nombreux patients revus à moyen terme présentent des améliorations neurologiques substantielles.
Le traitement de ces névrites est actuellement bien codifié. Il est d’emblée toujours médical et associe corticoïdes à forte dose par voie générale et antibacillaires. La chirurgie prend sa place en complément devant l'insuffisance ou l’échec de ce traitement médicamenteux

La technique opératoire dans les décompressions nerveuses (7,8,13).
Les règles de la chirurgie nerveuse périphérique doivent être scrupuleusement respectées car le nerf lépreux est un nerf particulièrement fragile : utilisation du garrot pneumatique pour obtenir un champ exangue, voie d’abord suffisante pour aborder la totalité de la zone d’hypertrophie, ouverture large des canaux ostéo-fibreux, respect absolu des méso-nerfs, neurolyse extra-fasciculaire complétée par une épineurotomie longitudinale prudente ou une courte épineurectomie segmentaire. Les endoneurolyses sont à condamner car elles sont à la fois gravement dévascularisantes mais aussi déstructrices pour les anastomoses intra-neurales encore fonctionnelles.
Quelques particularités propres à chaque localisation sont à connaître, nous ne rappellerons que celles utilisées au membre supérieur
- pour le nerf ulnaire soumis à des pressions et des phénomènes de traction importantes lors des postures en flexion du coude une épîtrochléectomie sous-périostée est à conseiller. Elle permet une décompression totale et permanente du nerf sans obliger à une dévascularisation nerveuse (section des mésos dans la zone de transposition) qui est obligatoire dans les techniques de transposition antérieure pour permettre la mobilisation du nerf cubitaI (10).
- pour le nerf médian au poignet, l'abord chirurgical doit être large à la fois dans la zone anatomique du tunnel carpien mais aussi au-dessus du poignet. Elle doit systématiquement être associée à un ouverture du tunnel de Guyon et une libération du nerf ulnaire dans cette dernière zone.
Ces contraintes opératoires écartent formellement les techniques endoscopiques qui ne permettent qu'un geste sur le ligament annulaire mais non sur le nerf lui-même.

Signes cliniques des neuropathies lépreuses (17)
Les indications des libérations nerveuses dans les neuropathies lépreuses sont fondées sur quatre signes cliniques majeurs dont l’importance varie spécifiquement avec chaque patient.
• les douleurs sont retrouvées chez la quasi totalité des patients ; il en existe trois types de valeur pronostique différente :
• les paresthésies n'ont rien de particulier. Elles sont retrouvées dans le territoire sous contrôle du tronc nerveux qui souffre.
• l’hypertrophie nerveuse ; signe majeur de la névrite lépreuse est retrouvée dans la totalité des cas.
• les paralysies sensitivo-motrices sont aussi très particulières, tronculaires, disymétriques, variables dans leur intensité, imprévisibles dans leur évolution. Elles sont responsables des troubles dynamiques ou statiques voire de déformations des extrémités. Les atrophies musculaires ou les troubles trophiques liées à l'anesthésie des zones de pression pulpaires se rencontrent  souvent. Les troubles cutanés sont constants avec une peau sèche, fissurée, peu élastique. Des maux perforants pulpaires  peuvent compliquer ces troubles sensitifs et moteurs et menacer gravement les extrémités des membres atteints (14,15,16).
Lorsque la chirurgie directe nerveuse n’est plus ou pas indiquée un certain nombre de patients relèvent alors de la chirurgie de reconstruction dite palliative (3,4,5,18). Deux articles du numéro de la revue préciseront les techniques et les indications des traitements palliatifs. Seules seront envisagées ici les règles générales propres au patient victime de la lépre.

LA CHIRURGIE DE RECONSTRUCTION DES INFIRMITES DE LA MAIN LEPREUSE


Elle repose sur une connaisance parfaite de la maladie de Hansen et des techniques de neuro-orthopédie.

1- aspects cliniques. Nous n’insisterons pas sur les aspects cliniques des paralysies des nerfs ulnaire ou médian qui sont souvent associées. Les paralysies radiales ne représentent que 1% de l’ensemble des paralysies lépreuses. Leur gravité vient surtout de l’association aux autres déficits. Les signes cliniques devront être parfaitement reconnus et analysés avant toute décision thérapeutique et en particulier chirugicale.

2- aspects propres à la maladie de Hansen
- troubles sensitifs, ils sont quasiment constants, définitifs. Ils dominent le pronostic fonctionnel car ils sont responsables de troubles trophiques et par voie de conséquence des mutilations évolutives bien connues (amputations, infections récidivantes, lyse osseuse...) dont il faudra tenir compte dans le bilan pré-chirurgical des patients (13,14).
- contexte socio-économique : Cette maladie survient le plus souvent dans un contexte socio-économique, difficile voire précaire, son retentissement social est toujours majeur et a conduit au cours des siècles à l’exclusion sociale quand ce n’était pas à l’isolement définitif. Ces temps semblent révolus dans la plupart des pays ce qui ne veut pas dire encore que l’intégration sociale de ces patients se fasse toujours simplement. Fait capital, on ne peut pas dissocier la prise en charge sociale de la prise en charge médicale de ces patients (1).

3 - préparation à la chirurgie
Avant la prise en charge chirurgicale des patients, divers paramètres doivent être analysés.
- sélection des patients : absence d’infection évolutive, motivation, possibilité de prise en charge sociale doivent être présentes.
- préparation de la peau : il faut assouplir, hydrater la peau, pour limiter les troubles trophiques. Les bains hydratants, les massages pluriquotidiens sont nécessaires, ces soins faciliteront la cicatrisation cutanée post-opératoire
- assouplissement des articulations : plus la main est souple plus simples et aisés seront les protocoles chirurgicaux utilisables. Une kinésithérapie manuelle, des attelles de postures bien surveillées en raison des troubles sensitifs sont souvent nécessaires avant la chirurgie proprement dite. Les résultats fonctionnels de la chirurgie sur des mains souples sont incomparablement meilleurs que ceux qui succèdent à des interventions réalisées sur des mains enraidies.
- éducation du patient : L’éducation du patient concernant la surveillance de ses mains est sans doute l’aspect le plus important pour l’avenir fonctionnel et anatomique de ses mains. Les gestes de la vie courante ou professionnelle devront être analysés et protégés, la peau soignée chaque jour. Il serait bien illusoire de faire rentrer le patient dans des protocoles complexes et ambitieux alors que le risque de plaie, de brûlures menacent en permanence son extrémité opérée.

4 - les techniques chirurgicales de reconstruction
Dans l’immense majorité des cas, la main paralytique lépreuse se présente sous forme d’une main insensible ulnaire ou médio-ulnaire intéressant exceptionnellement le territoire radial moteur. Les troubles à corriger sont dominés par la griffe des doigts longs, les troubles de l’opposition (antépulsion, adduction ou, les deux composantes), le signe de Wartenberg, le signe de Froment, le signe de Jeanne, et l’atrophie de la première commissure qui est un des stigma de la maladie.

5 - objectifs de la chirurgie de reconstruction dans la lèpre
Une planification de reconstruction complète doit être définie en pré-opératoire, strictement adaptée au patient et au degré d’évolution de sa maladie. Cette vision globale permet de distribuer ou de valoriser des tendons ou des articulations pour tenter de reconstruire le plus complètement possible les fonctions perdues.
- corriger la griffe des doigts longs,
- stabiliser la colonne du pouce.
- restaurer la fonction active d’opposition,
- restaurer l’arche palmaire,
- limiter les préjudices esthétiques (atrophie de C1).
Ces objectifs fonctionnels devront se faire dans un contexte économique particulier et imposent malgré cela de respecter deux paramètres :
- recherche du moindre coût chirurgical,
- limiter les préjudices et les risques médicaux au maximum.
La chirurgie trop ambitieuse  dans un environnement précaire nous semble ainsi à rejeter.

6 -  contre-indications à la chirurgie de reconstruction
Un certain nombre d’éléments s’opposent à cette chirurgie
- absence de motivation des patients,
- troubles trophiques (maux perforants pulpaires, infection, lésions osseuses évolutives),
- infrastructure insuffisante,
- chirurgiens non formés,
- matériel chirurgical absent, insuffisant ou mal adapté.

Conclusions
Ainsi une meilleure connaissance de la maladie, et l’amélioration des thérapeutiques médicales ont fait diminuer le nombre de patients contagieux. Reste pour le chirurgien les patients infirmes ou mutilés dont la prise en charge necessite à la fois des connaissances de leprologie mais aussi une large connaissance des méthodes chirurgicales de reconstruction notamment en matière de main paralytique.



Références bibliographiques
1  Bechelli L.M., Walter J., Assessment of the importance of reconstuctive surgery of leprosy from the public health point of view, Acta Lepr 1971 ; 45 : 5-50.
2 Beex-Bleununk M., The management of nerve damage in the leprosy control services, Lepr Rev 1990 ; 61 : 1-11.
3 Bourrel P., Place de la chirurgie dans le traitement et la réhabilitation des lépreux, Chirurgie (Mémoire de l’Académie) 1982 ;108 :744-52.
4  Bourrel P., Stratégie et tactique en chirurgie de la lèpre, Acta Lepr1984 ;  94 :55-63.
5 Brand PW., Surgical rehabilitation in leprosy and in other peripheral nerve disorders. Williams and Wilkins Ed, Baltimore, 1974; 222-23.
6 Brosch R., Gordon S.V., Eiglmeier K., Garnier T., Cole S.T., Comparative genomics of the leprosy and tubercle baciili. Res. Microbiol 2000 ; 151 :135-42. Clin Ortop 1974; 104: 68-79.
7 Carayon A., Les névrites lépreuses, 1 vol., Masson ed., Paris, 1985.
8 Carayon A., Chirurgie directe des gros troncs dans la lèpre. J. Chir. (Paris)1970; 99 : 235-74.
9 Chaise F., Evaluation des pressions canalaires et sous épineurales dans les syndromes de souffrance du nerf médian lépreux au poignet, Ann Chir Main 1984 ; 5, : 271- 74.
10 Chaise F., Sedel L, Medevielle D., Witvoet J. Les névrites ulnaires de la maladie de Hansen. Résultats de 50 neurolyses au bras et au coude. Ann Chir Main 1982;14 :326-35.
11 Chaise F., Roger B., Neurolysis of the common peroneal nerve in leprosy. J. Bone Joint Surg 1985, 78:426-29.
12 Chaise F., La prise en charge actuelle des mains lépreuses. Chir de la  main 2004, 23:1-16
13 Chaise F., Les neuropathies tronculaires dans la lèpre. Chir de la  main 2004, 23 suppl. 1:199-205
14 Enna C.D., Skeletal deformities of the denervated hand in hansen’s disease. J Hand Surg1979 ;4 :227-23
15 Faget G.H. ,Mayoral A., Bone changes in leprosy. A clinical and roentgenologie study of 505  cases, Radiology 1944 ; 42,1.
16 Grimaud J., Verchot B., Chapuis F., Blum L., Millan J., Clinical screening for ulnar nerve damage in leprosy patients. J Neurol 2000, 247,966-967
17 Grimaud J., Chapuis F., Verchot B, Millan J., Comment dépister la neuropathie hansenienne? Rev Neurol 1994;150,785-790
18  Littler JW. Principles of reconstructive surgery of the hand. In : Reconstructive Plastic Surgery. J.M. Converse Ed.Saunders, Philadelphia, 1964, Vol. 4, 1612-1695,
19 Lundborg G., Gelberman F., Median nerve compression in the carpal tunnel. Fonctionnal reponse to experimentally induced pressure. J. Hand Surg., 1982, 3, 252-259.
20 Lundborg G., Structure and fonction of the intraneural microvessells as related to tracma, oedema formation and nerve fonction. J. Bone Joint Surg.. 1975, 57, 938-948.
21 Rydevik B., Bagge V., Lundborg G., Effects of graded  compression on intraneural blood flow. J. Hand Surg.1981, 6A, 3-12.

 

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MessagePosté le: Mer 16 Sep - 14:03 (2009)    Sujet du message: Publicité

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MessagePosté le: Jeu 17 Sep - 23:49 (2009)    Sujet du message: La Lèpre ... une maladie encore d'actualité pour les chirurgiens Répondre en citant

mm!intéressant!merci pour le topique ! 

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douglas
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MessagePosté le: Ven 18 Sep - 16:38 (2009)    Sujet du message: La Lèpre ... une maladie encore d'actualité pour les chirurgiens Répondre en citant

merci admin !!je voulais mettre le même  sujet mais je n'aurais pas fais mieux que toi !!donc merci!
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MessagePosté le: Mer 20 Oct - 15:42 (2010)    Sujet du message: La Lèpre ... une maladie encore d'actualité pour les chirurgiens Répondre en citant

svp vs pouvez le mettre s/f de fichier PDF pour le telecharger merci Okay

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MessagePosté le: Aujourd’hui à 14:31 (2016)    Sujet du message: La Lèpre ... une maladie encore d'actualité pour les chirurgiens

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