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Poster un nouveau sujet   Répondre au sujet    Forum Algérien de Médecine Index du Forum -> La bibliothèque -> Médecine & Chirurgie -> Gynéco-Obstétrique
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doc rose
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MessagePosté le: Mer 19 Aoû - 18:45 (2009)    Sujet du message: les présentation Répondre en citant






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Dernière édition par doc rose le Jeu 20 Aoû - 18:25 (2009); édité 6 fois
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MessagePosté le: Mer 19 Aoû - 18:45 (2009)    Sujet du message: Publicité

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MessagePosté le: Mer 19 Aoû - 20:04 (2009)    Sujet du message: les présentation Répondre en citant

Vérifie les liens rose !   Laughing
.... faut qu'on pirate ton ordi pour qu'on puisse copier ces documents.
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MessagePosté le: Mer 19 Aoû - 20:30 (2009)    Sujet du message: les présentation Répondre en citant

on commence khaled?
dès qu'elle se connecte je te pirate son adresse IP,envoie lui ton cheval de troie(le mien se promene dans la prairie d'un autre PC ).


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MessagePosté le: Mer 19 Aoû - 20:36 (2009)    Sujet du message: les présentation Répondre en citant

Amine a écrit:

envoie lui ton cheval de troie(le mien se promene dans la prairie d'un autre PC ).

Mes chevaux sont en vacances à l'étranger, ... Mr. Green
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MessagePosté le: Mer 19 Aoû - 20:49 (2009)    Sujet du message: les présentation Répondre en citant

Waw,qu'est ce qu'ils piratent...ah je voulais dire qu'est ce qu'ils ramenent?

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doc rose
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MessagePosté le: Mer 19 Aoû - 21:14 (2009)    Sujet du message: les présentation Répondre en citant

je m'excuse,je vais les poster plu-tard Embarassed  
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MessagePosté le: Mer 19 Aoû - 21:21 (2009)    Sujet du message: les présentation Répondre en citant

prends tout ton temps rose Okay

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MessagePosté le: Jeu 20 Aoû - 18:27 (2009)    Sujet du message: les présentation Répondre en citant

Résumé
Dans l'espèce humaine la disproportion céphalopelvienne oblige la tête à se fléchir pour l'accouchement afin de réduire son diamètre antéropostérieur. Dans moins de 1 % des cas ce mécanisme ne se produit pas et au contraire c'est une déflexion plus ou moins importante du pôle céphalique que l'on observe.
La présentation de la face correspond à la déflexion totale de la tête. Cette présentation rare, a d'abord été considérée comme dystocique. Au cours du siècle dernier son mécanisme d'accouchement a été précisé, et après un long débat la face est apparue comme une présentation eutocique. Aujourd'hui nous devons la classer comme une présentation potentiellement dystocique.
Actuellement l'accoucheur se soucie plus du bien-être foetal que de la mécanique obstétricale. Le temps de travail maximal autorisé tend à diminuer de plus en plus, et le nombre de césariennes est élevé (en France 14,1 % en 1989). Les publications récentes concernant les présentations de la face sont rares, et les séries sont limitées, ne donnant que peu de poids aux affirmations de leurs auteurs. À partir des travaux anciens, et d'une revue exhaustive des publications de ces 25 dernières années nous nous proposons de faire le point sur la question, et de suggérer une conduite à tenir logique dans le cadre de l'obstétrique moderne.
 


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Plan

Définition
Historique
Facteurs étiologiques
Diagnostic
Mécanisme de l'accouchement
Conduite à tenir
Pronostic
Conclusion

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Définition




La présentation de la face est celle où le foetus aborde le détroit supérieur en position céphalique totalement défléchie. Cette déflexion forcée de la tête amène l'occiput au contact du dos, s'accompagne d'une lordose très prononcée de la colonne du foetus. Le repère de cette présentation est le menton. On divise les présentations de la face en :

- présentations primitives, constituées pendant la grossesse, qui sont exceptionnelles ; - présentations secondaires se produisant au moment du travail, qui sont les plus habituelles. Cette situation devient définitive lorsque la tête se fixe ou descend dans l'excavation quand les membranes sont rompues.
On élimine des présentations de la face les foetus prématurés au-dessous de 2 000 g, ainsi qu'un certain nombre de foetus malformés, et en particulier anencéphales, où l'accouchement se fait sans mécanisme obstétrical défini. La déflexion de la tête foetale peut intéresser d'autres présentations - sièges, transverses - il ne s'agit pas alors de présentation de la face.

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Historique




La présentation de la face a été longtemps méconnue. Hippocrate et les anciens distinguaient seulement l'accouchement normal où le foetus est en position verticale, et contre nature lorsqu'il est en transverse. Ce n'est qu'au début du XVIIe siècle avec l'étude des différentes présentations que la déflexion céphalique est rapportée.
Louise Bourgeois [6] dans son traité publié en 1609 reconnaît 12 présentations de gravité décroissante et place la face en 10e position, susceptible d'évoluer favorablement, elle conseille de ne pas « y toucher ». Sa sagesse n'a pas été écoutée, en 1668 Mauriceau [17] préconise lorsque « la tête est renversée en arrière » le redressement, permettant l'accouchement du nouveau-né au visage « de maure ou éthiopien ». En cas d'échec, il conseille plutôt que le recours aux crochets, le refoulement et la version grande extraction.
Manifestement le front et la face étaient confondus, et Mauriceau fut suivi par la plupart des auteurs du XVII et du XVIIIe siècle. Seul Portal conseillait de laisser faire la nature.
À l'aube du XIXe siècle l'étude plus précise des présentations et de la mécanique obstétricale a permis de différencier face et front. Baudelocque [3] voyait quatre présentations de la face, mais fidèle à Mauriceau conseillait de corriger l'hyperdéflexion, et en cas d'impossibilité la version grande extraction. Madame de la Chapelle au contraire était pour l'expectative. Elle reconnaissait deux présentations (front à gauche et front à droite) et insistait sur la bonne valeur pronostique de la rotation du menton en avant. Dans son dernier ouvrage écrit en 1821 [15] avant sa mort, elle rapportait 103 faces avec 88 accouchements spontanés et condamnait définitivement le redressement de la tête.
Dans les années suivantes, Naegele précise le mécanisme d'accouchement des présentations en mentoantérieures, et ses constatations seront confirmées par Dubois. À la fin du XIXe siècle l'ensemble des auteurs admettent que l'accouchement par la face est eutocique, que l'intervention n'est justifiée qu'en cas de non-progression de souffrance foetale, et condamnent les interventions précipitées.

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Facteurs étiologiques




Fréquence


La présentation de la face est peu fréquente, les chiffres sont variables selon les critères retenus. Le chiffre rapporté par Madame de la Chapelle est de 0,46 %. Cruikshank dans sa revue de la littérature anglo-saxonne colligeant 39 articles, totalisant 2 373 faces rapporte une incidence moyenne de une face pour 545 naissances, soit 0,18 % [8].
Dans les séries les plus récentes l'incidence se situe entre 0,04 % et 0,33 % (tableau I).

Facteurs étiologiques


Il n'existe pas de facteur étiologique à proprement parler. Cependant un certain nombre de facteurs favorisants sont couramment évoqués.

 Parité

 
La multiparité est un facteur prédisposant dans les présentations de la face . Les chiffres rapportés sont de 52 à 80 % de multipares, et de 10 à 40 % de grandes multipares. L'hyperlaxité de la sangle abdominale et l'hypotonie de la fibre myométriale sont évoquées. Cependant tous les auteurs ne sont pas unanimes et certains tendent même à avancer que la fréquence est plus importante chez les primipares du fait de l'hypotrophie utérine. Donc primipares et grandes multipares seraient plus concernées.
 Rétrécissement pelvien

 
Le rôle du rétrécissement pelvien est diversement apprécié. La fréquence des bassins rétrécis est élevée : 17 % , 20 % [22], 22 % [11], 30 % [14], 39 % [13]. D'autres auteurs ne retrouvent pas dans leur série de rétrécissement pelvien, et pour Prevedourakis [23] les grands bassins peuvent même favoriser des présentations de la face. Par ailleurs Floberg [12] à propos de 1402 radiopelvimétries chez les primipares ne trouve pas d'augmentation du nombre des présentations défléchies dans les bassins rétrécis.Les chiffres rapportés par les premiers auteurs correspondent à des séries déjà anciennes. Actuellement il ne semble pas que le rétrécissement pelvien soit un facteur prépondérant. Ceci est important car c'est un élément déterminant pour la conduite à tenir.

 Poids de l'enfant

 
La macrosomie semble favoriser les présentations de la face surtout si le poids dépasse 4 kg . Les pourcentages cités par ces auteurs vont de 7,5 à 17 %, et sont toujours plus élevés que dans les séries témoins.Pour d'autres c'est plutôt le faible poids par prématurité ou hypotrophie et les grossesses multiples qui favoriseraient la survenue des présentations de la face . Mais ceci est difficile à affirmer du fait de l'élimination des enfants de moins de 2 000 g dans la définition.

 Malformations foetales

 
Les opinions divergent, pour certains la fréquence serait augmentée : 5,6 % [9], 5,9 % [19], 6 % [14]. Pour d'autres auteurs , à l'exception de l'anencéphalie qui devrait être éliminée, le risque de malformations foetales ne paraît pas des plus importants. Les tumeurs cervicales sont exceptionnelles. Mais on doit toujours les rechercher par l'échographie (goitre, lymphangiomes, tératome cervical) [16].Une dolichocéphalie peut être observée. Sur cette déformation crânienne les opinions sont très partagées : est-elle la cause de la déflexion (théorie de Heicker) ou sa conséquence par modelage des os du crâne ? Quoi qu'il en soit elle a peu d'intérêt.

 Facteurs annexiels

 
L'hydramnios est souvent retrouvé comme un facteur associé. Il serait secondaire à la présentation de la face par compression de l'oesophage gênant ainsi la déglutition du liquide amniotique. L'étude de la cinétique de la déglutition foetale par l'échodoppler couleur permettrait d'objectiver ce phénomène.Le placenta praevia est souvent évoqué . Surtout dans sa forme marginale postérieure il est la cause d'une mauvaise accommodation foetopelvienne. Chaoui [7] note une fréquence de 1,3 %, alors que la fréquence générale de cette anomalie placentaire ne dépasse guère 0,6 %.
Les circulaires du cordon souvent rapportés comme facteur théorique de la présentation de la face ne semblent pas en cause. On les retrouve dans 17 % des cas pour Dumont [11]. Cependant la fréquence dans les autres présentations est identique, et les différentes études ne mentionnent pas s'il s'agit de circulaires lâches ou serrés.
Le foetus se présente par la face une fois tous les 500 à 1000 accouchements. La cause reste inconnue. Il n'y a pas d'étiologie unique, mais l'addition de différents facteurs favorisant plus ou moins nombreux, souvent discutables.
Souvent aucune étiologie n'est décelable, et ce sont les présentations dites idiopathiques de la face qui sont les plus fréquentes.

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Diagnostic




En pratique les présentations primitives sont rares [28], et la distinction entre présentation primitive et secondaire n'a que peu d'intérêt.
Déflexion en cours de grossesse


Le diagnostic des présentations primitives de la face est difficile. La revue de la littérature confirme la faillite du diagnostic clinique, et c'est souvent une découverte fortuite d'examens radiologiques ou échographiques.
Cependant, il existe des formes de déflexion transitoires en fin de grossesse, et une présentation primitive de la face peut se réduire progressivement au cours du travail et se transformer en sommet .
Diagnostic positif pendant le travail


Dans la plupart des cas le diagnostic de face est une surprise au cours du travail. Le diagnostic est souvent tardif, voire fait à dilatation complète. Si pour Prevedourakis [23] le diagnostic est souvent précoce, pour la majorité il est beaucoup plus tardif . Pour Thoulon [29] le diagnostic de face est fait au-delà de 5 cm dans 62 % des cas, pour Dumont [11] dans un tiers des cas le diagnostic n'a été fait qu'au moment du dégagement. Ils ne sont pas les seuls. Dans la série de Chaoui [7] 15 % seulement ont été diagnostiqués au début du travail, 50 % en phase active et 34 % à dilatation complète. Diagnostic difficile non fait ou constitution tardive ? Le problème n'est pas complètement résolu.
Le diagnostic clinique repose tout d'abord sur le palper alternatif des bords de l'utérus. Il donne des renseignements moins nets que dans les présentations du sommet. Le dos est mal perçu, il se trouve du même côté que la saillie de l'occiput avec le classique « coup de hache ». Le toucher vaginal donne des renseignements plus précis. Peu de temps après la rupture des membranes, on sent une masse molasse, au milieu de laquelle on distingue les arcades orbitaires, le nez, et surtout le menton en forme de fer à cheval que l'on recherche à l'une des extrémités du diamètre d'engagement. Le front est atteint au-dessus des arcades orbitaires, mais la grande fontanelle n'est jamais perçue. Si on examine plusieurs heures après la rupture, la bosse sérosanguine rend le diagnostic très difficile.
La radiographie foetale apporte des informations précises, en confirmant la déflexion céphalique, la ligne horizontale passant par le menton est plus basse que celle passant par le bregma. Mais sa réalisation pendant le travail en urgence n'est guère possible que la journée dans la plupart des services, et avant a bien peu de valeur.
L'échographie actuellement doit aider au diagnostic. Elle peut être réalisée pendant le travail, et elle met en évidence la déflexion, mais il est difficile d'apprécier le degré de celle-ci. Elle permet par ailleurs en cas de grossesse non suivie d'éliminer une anencéphalie, une anomalie cervicale majeure du foetus, de réaliser une biométrie et une localisation placentaire.
Diagnostic différentiel


Cliniquement, la face peut être prise pour le siège. Après la rupture des membranes, la constitution d'une bosse sérosanguine peut prêter à confusion, d'autant plus que le nez peut se confondre avec la saillie coccygienne. Cependant on note que :

- dans la face : le « trou » de la bouche (confondu avec l'anus) dessine le sommet d'un triangle dont les deux autres angles sont constitués par les saillies des maxillaires supérieurs ; - dans le siège : le « trou » (anus) est situé sur la même horizontale que les deux saillies osseuses constituées ici par les deux tubérosités ischiatiques du foetus. En cas de doute l'échographie permet de trancher facilement. Mais c'est le diagnostic avec le front qui, en fait, pose le plus de problèmes. En théorie le diagnostic est facile : dans la présentation du front le toucher vaginal met en évidence d'un côté la grande fontanelle, de l'autre côté le nez et les orbites, mais le menton n'est jamais perçu. En pratique, s'il existe une bosse le repérage de ces éléments est très difficile, et avant la fixation il est souvent difficile de trancher entre deux présentations : c'est le problème de la phase frontale de la face. Thoulon [29] en note 27 cas sur 80 dans sa série, soit 30 % et Chaoui 10 % [7]. Cette phase frontale transitoire est admise dans la littérature, et le suivi radiologique au cours du travail de Borell et Fernstrom [5] démontre que la présentation de la face se développe à partir du front ou de l'attitude intermédiaire front-face. L'hyperdéflexion se fait à la descente de la tête.
Ce phénomène peut expliquer qu'en cas d'intervention trop rapide, l'incidence des faces soit diminuée et celle des fronts augmentée.

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Mécanisme de l'accouchement




Mobile foetal


Le repère de la présentation est le menton. Selon son orientation par rapport au bassin on distingue (fig 1) :


- des variétés antérieures : mento-iliaque gauche antérieure (MIGA) et mento-iliaque droite antérieure (MIDA) ; - des variétés postérieures : mento-iliaque gauche postérieure (MIGP) et mento-iliaque droite postérieure (MIDP). Les opinions divergent quant à la fréquence des mentoantérieures et des mentopostérieures. Si dans certaines séries les variétés transverses ou postérieures prédominent, dans la plupart les variétés antérieures sont plus fréquentes [8]. Thoulon [29] et Chaoui [7] rapportent respectivement 57 et 65 % de mentoantérieures, 30 et 26 % de mentopostérieures, 12 et 9 % de mentotransverses.
L'orientation de la présentation se fait dans les deux tiers des cas en utilisant le diamètre oblique gauche et on retrouve en principe plus de gauches dans les antérieures et plus de droites dans les postérieures comme dans les présentations céphaliques.
Le diamètre de la présentation est le sous-mentobregmatique, qui mesure 9,5 cm. Il est donc a priori très favorable, mais du fait de l'hyperdéflexion rapidement se présente un diamètre présternosincipital, dit de « solidarisation » mesurant 13 à 15 cm, donc incompatible avec les dimensions du bassin (fig 2). Pour que l'accouchement soit possible il faut qu'il y ait désolidarisation de la tête et du tronc. Cette désolidarisation ne peut se faire que dans les variétés antérieures, quand le menton passe en dessous de la symphyse pubienne. Elle ne peut se faire dans les variétés postérieures où l'accouchement par les voies naturelles est impossible.

Physiologie de l'accouchement


Le premier temps est l'engagement. La présentation de la face est le plus souvent une transformation d'une présentation du sommet qui s'est défléchie et l'engagement est habituellement facile en raison des faibles dimensions qu'elle offre au détroit supérieur. Il se fait généralement dans un diamètre oblique, mais lorsque le bassin est aplati l'orientation se fait selon le diamètre transverse du bassin.
Le deuxième temps est la descente et la rotation. La descente est au début facile. Elle va être vite limitée par l'arrivée au détroit supérieur du diamètre présternosincipital. La descente est alors stoppée. Il est indispensable que la rotation lui succède rapidement pour amener le menton en avant dans l'ouverture de l'arcade pubienne. C'est à ce prix seulement que la tête se fléchit et parvient à se désolidariser du tronc (fig 3). Ceci permet à l'accouchement de se poursuivre. Dans les mentoantérieures la rotation de 45° se fait le plus souvent sans difficulté, alors que dans les mentopostérieures la rotation du menton en avant prend une importance capitale : il doit parcourir un trajet de 135°. Cette rotation peut ne pas se faire. La tête reste en mentopostérieure, s'enfonce dans l'excavation, tandis que le grand diamètre de solidarisation présternosincipital est bloqué au détroit supérieur. Dans cette situation le cou du foetus s'allonge, la présentation s'enclave et l'accouchement devient impossible (fig 4).


Le troisième temps est le dégagement et la flexion. Lorsque le menton a effectué sa rotation en avant il arrive par élongation forcée du cou à se placer dans l'ouverture de l'arcade pubienne. Le sous-menton se fixe au sous-pubis puis le dégagement se fait par flexion. On voit successivement apparaître le nez, les yeux, les arcades orbitaires, puis le front, puis la grande fontanelle et l'occiput. Le « balayage » du périnée est très important, et il est très sollicité.

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Conduite à tenir




La présentation de la face est moins dystocique que les présentations où la déflexion n'est pas aussi franche. L'accouchement est possible, voire facile, dans la plupart des mentoantérieures, et même dans certaines mentopostérieures à condition qu'elles fassent leur rotation. Aussi il paraît licite de ne pas intervenir systématiquement, mais de laisser se dérouler le travail naturellement, sous surveillance étroite .
En début de travail


Lorsque le diagnostic est fait, les nombreux procédés jadis décrits tendant à fléchir la présentation en sommet sont le plus souvent inutiles, voire dangereux, et doivent être abandonnés. Il importe beaucoup plus de faire un bilan très exact de l'état pelvien pour s'assurer qu'il n'y a pas un obstacle majeur, et vérifier l'absence d'anomalies foetales par l'échographie.
En cas de viciation pelvienne ou de souffrance foetale, il est conseillé de réaliser une césarienne sans attendre.
Au cours du travail


Etant donné les risques d'excoriation cutanée, voire oculaire, les touchers doivent être prudents, et leur nombre doit être limité.
Si la poche des eaux est intacte, il est conseillé de ne pas rompre avant dilatation complète.
On surveillera que la progression de la dilatation soit régulière, et que le menton tourne en avant. Jusqu'à dilatation complète, la conduite à tenir sera essentiellement une attitude d'expectative et de surveillance. Trois points sont à discuter.

 Durée du travail

 
Classiquement la durée du travail est plus longue, en particulier dans les présentations en mentopostérieures .Des études plus récentes tendent à démontrer que la durée du travail n'est pas anormalement allongée en l'absence de disproportion foetopelvienne. Dans la série de Thoulon [29] la durée de la dilatation est en moyenne de 12 heures chez la primipare et de 7 heures chez la multipare. Chaoui [7] rapporte des chiffres moyens de 6 heures 15 minutes et 4 heures respectivement. La durée d'expulsion également ne semble pas anormalement allongée.
Actuellement nous considérons qu'en l'absence de disproportion foetopelvienne, la durée du travail doit être normale. En revanche, souvent la présentation descend beaucoup plus lentement qu'en présentation du sommet, l'engagement ne se faisant que quand la dilatation est complète.

 Surveillance du rythme cardiaque foetal

 
Pendant le travail la surveillance électronique du rythme cardiaque foetal est indispensable. On préférera la voie externe pour conserver la poche des eaux intacte, et éviter de blesser le foetus.Les décélérations variables sont plus fréquentes que dans la présentation céphalique. Benedetti [4] en observe dans 59 % des cas (dont 24 % de décélérations tardives). Elles sont plus fréquentes dans les variétés transverses et postérieures. Westgren [30] rapporte des chiffres similaires : 57 % de décélérations variables dans la présentation de la face contre 32 % dans le vertex. Celles-ci sont difficilement explicables car elles ne correspondent pas à la présence d'un circulaire. Il semblerait qu'il s'agisse de phénomènes de compression de la tête foetale. En pratique elles ne traduisent pas obligatoirement une souffrance foetale aiguë, et leur interprétation n'est pas toujours aisée.

 Perfusion ocytocique

 
Contre-indiquée par certains, en raison du risque de rupture utérine, elle est conseillée par d'autres .En fait son usage systématique paraît dangereux aussi bien pour la mère que pour l'enfant. Elle paraît justifiée en cas de dilatation traînante par anomalie de la contraction après avoir éliminé formellement toute autre cause de dystocie, et sous surveillance tocographique stricte.
Expulsion


Elle n'est possible que dans les présentations mentoantérieures. Pendant le dégagement la protection du périnée doit être la grande préoccupation de l'accoucheur. Les déchirures sont très fréquentes, et spécialement étendues. Il faut pour cela défléchir au maximum la tête en repoussant le menton jusqu'à ce qu'il soit suffisamment descendu pour que sa pointe dépasse largement le sous-pubis. Chez les primipares l'épisiotomie est indispensable pour beaucoup ou souhaitable pour nous. Ensuite on fléchit la tête par manoeuvre faite au travers du périnée.

 Manoeuvres

 
Classiquement indiquées en cas de non-accouchement spontané, elles ont actuellement une place extrêmement limitée. Les tentatives de transformation en sommet utilisées dans le passé sont actuellement récusées par la totalité des auteurs . Cependant Neumann [20] a publié 12 tentatives de transformation de mentopostérieures en occipitoantérieures, dont 11 avec succès, sous tocolyse par ritodrine. Il s'agissait de patientes ayant pour motifs religieux refusé la césarienne. Dans ces conditions ces manoeuvres peuvent donc être tentées. Les mêmes restrictions peuvent être opposées pour la version par manoeuvre interne lorsque la présentation reste mobile en raison des difficultés potentielles de l'extraction de la tête dernière défléchie.Dans les mentopostérieures persistantes à dilatation complète seule une tentative prudente de rotation manuelle peut être proposée . Elle a le mérite de ne pas être dangereuse, mais elle peut échouer. Elle est techniquement délicate. L'opérateur introduit la main profondément dans le col dilaté au-delà de 8 cm (et de préférence à dilatation complète). On repère le maxillaire supérieur. La main prend appui sur la joue (et non sur le menton) et exerce une pression ferme vers l'avant, pendant que la main abdominale accroche l'épaule antérieure et la fait tourner en même temps. La manoeuvre est ferme, mais se fait en douceur. Face à cette situation exceptionnelle de dernière minute, si l'enfant n'est pas macrosome elle pourrait être tentée avant de décider une césarienne.

 Forceps

 
Le forceps n'est pas l'instrument idéal pour saisir une tête défléchie [31]. Actuellement le forceps haut et difficile est abandonné . L'application de forceps n'est justifiée qu'à la partie basse de l'excavation sur une variété antérieure. Or dans ce cas elle est le plus souvent inutile, d'où son utilisation réduite. Certains auteurs [11] le refusent même dans cette indication car le point d'appui des deux cuillères se trouve au niveau de la région occipitale très sensible (fig 5).
Dans les présentations mentopostérieures persistantes le forceps avec rotation « dans les os », est actuellement condamné par tous, et doit être formellement proscrit.
Césarienne


C'est la solution recommandée quand la voie vaginale est dangereuse. Elle a d'abord des indications non spécifiques : bassin rétréci, placenta praevia, souffrance foetale. L'association de ces facteurs à une présentation de la face font prendre une décision avant le travail, ou plus rapide au cours de celui-ci. Les indications spécifiques sont l'arrêt de la progression de la présentation, la stagnation de la dilatation, et surtout l'absence de rotation des présentations mentopostérieures. Le taux des césariennes est extrêmement variable selon les auteurs. Rarement pratiquée avant 1960, elle a vu progressivement augmenter ses indications. Les fréquences observées au cours de ces dernières années sont rapportées dans le tableau II.

C'est la conduite à tenir dans les mentopostérieures et transverses qui explique ces grandes différences. Pour les uns, la position postérieure chez la primipare est une indication d'intervenir rapidement [1], d'autres au contraire préconisent d'attendre l'arrêt de la progression ou la non-rotation.
Le souci d'éviter une souffrance foetale, et l'inexpérience des accoucheurs face à cette situation rare expliquent une attitude interventionniste peut-être un peu excessive. L'expectative armée pendant un délai raisonnable (2 à 3 heures) comme le préconise Chaoui [7] est sûrement l'attitude la plus raisonnable, elle permet l'accouchement spontané, sans risque, dans plus de la moitié des présentations mentopostérieures.

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Pronostic




Le pronostic maternel et foetal s'est beaucoup amélioré depuis 1960, parallèlement à l'amélioration des moyens de surveillance et à l'abandon des procédés d'extraction.
Pour la mère


La mortalité est nulle dans toutes les séries et la morbidité est la même que dans les présentations céphaliques. Elle est surtout liée à la césarienne, et de ce fait est un peu augmentée de par leur plus grande fréquence.
Pour l'enfant


Avant les années 1960 la mortalité périnatale était élevée, allant selon les séries de 12 à 5 %. Depuis on a observé une diminution considérable de celle-ci, devenue inférieure à 5 %. Les dernières séries publiées sont rapportées dans le tableau III.

L'aspect du nouveau-né immédiatement après la naissance est caractéristique : il est en opisthotonos, présente une lordose dorsale haute ; sa tête est défléchie, il est dolichocéphale ; sa face est tuméfiée car elle est le siège de la bosse sérosanguine maximale au niveau des lèvres et des joues (fig 6) ; son cri est souvent rauque. Cet aspect disparaît dans les 24 à 48 heures et est souvent peu marqué actuellement car la durée de l'accouchement est plus courte qu'autrefois.

Il se dégage de l'analyse de la littérature un certain consensus : la condamnation des manoeuvres traumatisantes (forceps, version) et de la prolongation du travail au-delà de 12 heures, la préférence de la césarienne à l'accouchement difficile.

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Conclusion




La présentation de la face est rare (1/500 à 1/1000 naissances). Pour cela elle a toujours été mal connue et souvent mal traitée.
Il aura fallu 250 ans pour que le point de vue de deux sages-femmes s'impose contre celui de la plupart des médecins : la face est le plus souvent eutocique.
Cent ans plus tard, sa rareté explique toujours sa méconnaissance par les accoucheurs. La peur de l'inconnu pousse à l'intervention, autrefois par manoeuvre, actuellement par césarienne.
Mais rareté ne veut pas dire dystocie, et on peut considérer qu'il y a deux types de face : celles qui accouchent facilement, sans souffrance foetale et qu'il faut laisser accoucher, et celles qui accouchent lentement ou qui n'accouchent pas, et pour lesquelles il faut faire une césarienne.
Restent à fixer les limites : on pourrait dire qu'à l'heure actuelle la présentation de la face doit être surveillée et conduite avec les mêmes règles que les présentations du sommet.
 

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MessagePosté le: Jeu 20 Aoû - 19:41 (2009)    Sujet du message: les présentation Répondre en citant

bon travail merci rose.... Smile
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MessagePosté le: Aujourd’hui à 14:47 (2016)    Sujet du message: les présentation

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