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L'intervention de Latarjet avec une instrumentation spécifique

 
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Khaled.dz
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MessagePosté le: Mar 18 Aoû - 18:44 (2009)    Sujet du message: L'intervention de Latarjet avec une instrumentation spécifique Répondre en citant

L. Doursounian, A. Debet-Mejean
Hôpital Saint Antoine - 75012 Paris
 



INTRODUCTION


Après un premier épisode de luxation, du fait des récidives, un patient sur quatre nécessitera un traitement chirurgical1. De nombreuses modalités de réparation chirurgicale ont été décrites. Elles se classent en deux grands groupes : celles s’intéressant aux parties molles, que l’on considère comme anatomiques, dont le modèle est l’intervention de Bankart et celles réalisant une butée osseuse dont le modèle est l’intervention de Latarjet.

Bien qu’elle ait été remise en cause du fait de nombreuses complications décrites2-8 et malgré l’essor des techniques arthroscopiques, la technique de Latarjet c’est-à-dire de butée coracoïdienne préglénoïdienne reste largement pratiquée en Europe en première intention ou en cas d’échec de Bankart.  La butée peut être positionnée soit couchée soit  verticale9-13.  En ce qui concerne l’abord chirurgical, la section horizontale du muscle sous scapulaire est depuis quelques années préférée à la section verticale3,11-15. Quel que soit le « sens » de la butée, le problème est de positionner précisément la coracoïde par un abord chirurgical qui respecte le sous-scapulaire 3,16. L’ouverture dans le sens des fibres offre une exposition moindre de l’articulation par rapport à une section verticale, mais elle préserve mieux les structures anatomiques et fonctionnelles17. Les conséquences délétères d’un mauvais positionnement de la butée et de sa non-consolidation sont bien documentées dans la littérature,10,16,18-26 : avant tout la récidive d’instabilité si la butée est trop interne ou pseudarthrosée, ensuite l’omarthrose si la butée est débordante. Il est donc important de placer correctement la butée coracoïdienne tout en respectant le muscle sous scapulaire et c’est pourquoi nous avons mis au point un matériel qui permette la préparation, le positionnement et la fixation  optimale de la butée. Dans une série continue mono-opérateur  réalisée entre 1999 et 2005, ce matériel a été utilisé permettant de mettre en place, de façon reproductive et optimale, une butée en position verticale. Une étude rétrospective a été menée sur 34 patients opérés dont 27 ont été revus à 24,4 mois en moyenne ; l’évaluation a été clinique (n=27), radiologique (n=23) et tomodensitométrique (n=11).

MATERIEL ET METHODE

Les patients
La série comportait 34 patients opérés de mars 1999 à janvier 2005. Il s’agissait de 31 hommes et 3 femmes d’âge moyen 32 ans (20 à 58 ans). Le côté dominant était intéressé  dans 95% des cas.  L’intervalle moyen entre la première luxation d’épaule et la chirurgie était de 5,2 ans (0,5-30). Trente patients avaient eu au moins 2 épisodes de luxations antéro-internes vraies, quatre patients présentaient des épisodes de subluxation. Dix patients présentaient des douleurs chroniques. Aucun patient n’avait d’antécédent chirurgical sur l’épaule concernée. Parmi les 34 patients, un seul était hyperlaxe. Aucun patient n’avait d’antécédent chirurgical sur l’épaule opérée. Les patients ont bénéficié en préopératoire d’un examen clinique complet effectué par le même praticien, d’un bilan radiographique standard et d’un examen tomodensitométrique  dans 45% des cas. On dénombrait 28 éculements de glène, 5 fractures de glène, un patient ne présentait aucune lésion osseuse de la glène. L’encoche de Malgaigne était présente chez 31 patients. Il n’existait aucune arthrose pré opératoire. Onze patients pratiquaient un sport avec armé non contré du bras (tennis, escalade), 6 pratiquaient un sport avec armé contré (karaté), 10 pratiquaient un sport sans risque (footing, plongée sous marine).

Le matériel

Il comprend un implant et une instrumentation ancillaire (Orthomed SA – St Jeannet – France). L’implant en titane est constitué d’une vis «d’ancrage glénoïdien» et d’une vis de compression (fig.1 a et b). L’ancillaire comporte essentiellement 3 instruments. Un calibreur qui permet de mesurer le diamètre de la  coracoïde (à 10 ou 12 mm de diamètre) et de guider sa coupe pour qu’elle s’adapte au diamètre souhaité (fig. 2). Une pointe carrée canulée qui permet de positionner la butée, et de matérialiser sa position par une broche repère passée à travers l’instrument (fig. 3). Enfin une mèche fraise canulée (diamètre 10 ou 12 mm) qui en une seule manœuvre de « méchage » prépare le logement de la vis d’ancrage glénoïdienne et  réalise un avivement circulaire en forme de puits dans lequel va se loger la base de la butée coracoïdienne (fig. 4). La fixation de la butée est assurée par l’implant en titane constitué d’une vis d’ancrage glénoïdienne et d’une vis de compression. La vis d’ancrage glénoïdienne joue le rôle de cheville placée dans la glène (Longueur 21, diamètre 5,8) et reçoit la vis à compression qui fixe la coracoïde (Longueur 30 ou 35, diamètre 3 mm). Ceci permet un vissage en compression de la butée.
 
 a

 b

Fig. 1 : (a) La vis d’ancrage glénoïdien qui se visse dans le bord antérieur de la glène et qui reçoit (b) la vis de compression.


 
  Fig. 2 : Cet écarteur à deux piques sert aussi de calibreur avec deux orifices de diamètre 10 mm et 12 mm.


a
b

 Fig. 3 : (a) La pointe carrée canulée avec son âme en place — (b) La pointe carrée canulée avec l’âme partiellement retirée.


 
 Fig. 4 : La mèche-fraise canulée qui permet d’abord de forer le trajet de la vis d’ancrage glénoïdien et ensuite, en fin de course, fore un puits de réception de la butée.

 
La technique opératoire

Le patient est installé en décubitus dorsal. La position habituelle est le décubitus dorsal strict avec un petit coussin dorsal placé en dedans du bord spinal de l’omoplate afin d’extérioriser l’épaule (fig. 5). Le membre supérieur est libre, préparé et recouvert d’un jersey. La voie d’abord est delto pectorale (fig. 6). L’apophyse coracoïde est exposée avec un écarteur placé au dessus d’elle et ses attaches latérales et médiales  sont sectionnées au ras de l’os. La butée coracoïdienne est prélevée de manière classique soit au ciseau frappé soit à la scie oscillante, en respectant l’insertion du coraco-biceps (fig. 7a et b). Elle mesure 12 à 15 mm.

Une fois détaché, l’ensemble butée et coraco-biceps doit être mobilisé par dissection prudente en raison de la proximité du nerf musculo-cutané (fig. 8). Une mèche de diamètre 3,2 mm est passée dans l’axe de la butée (fig. 9) afin de recevoir ultérieurement la vis à compression.  La base de la butée coracoïdienne est façonnée au niveau de sa tranche de section de manière à former un cylindre calibré (fig. 10 a et b). La butée ainsi préparée, doit pouvoir passer à travers un des orifices du calibreur de 10 ou 12 mm de diamètre (fig. 11). Le muscle sous scapulaire est ensuite incisé dans l’axe des fibres à la jonction 1/3 inférieur-2/3 supérieur (fig. 12). La capsule articulaire ainsi exposée, on réalise une capsulotomie horizontale (fig. 13). La partie antéro inférieure de la glène est exposée à l’aide d’un écarteur de Homan placé sous la glène (fig. 14). Les éléments du bourrelet ou de la capsule qui font obstacle à ce niveau sont excisés. La butée est chargée sur l’extrémité de la pointe carrée canulée et positionnée au rebord antéro-inférieur de la glène (fig. 15 a et b). Une fois le site de la butée déterminé, la pointe carrée est enfoncée au marteau dans l’os. L’âme de la pointe carrée est dévissée et retirée (fig. 16). Une broche guide est passée à travers la pointe carrée et est enfoncée au moteur dans la glène sur environ 3 cm (fig. 17 a et b). La pointe carrée canulée est retirée, la broche guide est sectionnée au ras de la butée (fig. 18 a et b) et cette dernière est dégagée de la broche et mise de côté. Ainsi le site d’implantation de la butée est précisément matérialisé pour toute la suite de l’intervention par une broche guide.

La mèche canulée à deux canons, montée sur moteur, est axée sur la broche guide pour réaliser une double action : perçage du trajet de la vis d’ancrage glénoïdien, puis en fin de course, forage d’un petit puits cylindrique où se logera la butée (fig. 19). La broche est retirée et la vis d’ancrage glénoïdienne est mise en place de façon à être entièrement enfouie dans la glène (fig. 20 a et b). La vis à compression charge la butée coracoïdienne et vient se visser dans la vis d’ancrage (fig. 21 a et b).
Ce vissage étant « métallique », il comporte beaucoup plus de spires qu’un vissage osseux. Ce système de vis ancrée dans une cheville métallique permet un vissage en compression de la coracoïde. Il faut s’assurer que la coracoïde présente sa face la plus large en direction de la tête humérale et qu’elle soit bien engagée dans le puits où elle doit se loger ; à l’aide d’une pince de Museux, on teste l’immobilité de la butée. Après avoir vissé la butée, on s’assure de l’absence de conflit entre le sous scapulaire et la coracoïde en rotation externe et de l’absence de conflit entre la tête et la butée (fig. 22 a, b et c). La fermeture ne concerne que la sous-peau et la peau et un drain de redon est habituellement utilisé. La radiographie de contrôle post-opératoire est indispensable pour juger de la qualité de l’intervention (fig. 23). Dans les suites opératoires, le malade est immobilisé coude au corps pendant une dizaine de jours. La rééducation débute dès la première semaine.

 
 Fig. 5 : Installation en décubitus dorsal avec un petit coussin en dedans de l’omoplate pour s’opposer à sa translation interne. Un petit appui bras peut être placé mais il ne doit pas gêner la position de l’opérateur qui se place  selon les temps opératoires soit dans l’aisselle soit en dehors de l’épaule.

 
 Fig. 6 : Incision deltopectorale partant de la pointe de la coracoïde.
a
b

 Fig. 7 : (a) Le bistouri électrique sectionne le surtout fibreux de la coracoïde au niveau où la coupe va se faire (b).
 
 Fig. 8 : Le nerf musculo-cutané pénètre dans le coraco-biceps à quelques cm de son insertion coracoïdienne et la mobilisation de la coracoïde doit donc être prudente ; et il faut éviter sa manipulation violente lors du façonnage de la coracoïde.
 
 Fig. 9 : Passage de la mèche de la tranche vers la pointe pour préparer le trajet  de la vis à compression.
 a
b

 Fig. 10 : (a et b) La coracoïde est ébarbée à la scie ou à la gouge de façon à pouvoir passer dans le calibreur de 10 mm ou 12 mm.
 
 Fig. 11 : La coracoïde doit passer de 3 mm au moins à travers le calibreur de 10 ou de 12 mm.
 
 Fig. 12 : Ouverture du subscapularis dans l’axe des fibres musculaires à la jonction 2/3 supérieur-1/3 inférieur.
 
 Fig. 13 : Exposition de la capsule à l’aide d’un écarteur de type “dos d’âne” et ouverture horizontale.
 a

b

 Fig. 14 : (a) La partie antéro-inférieure de la glène est exposée : l’écarteur de Homan inférieur est intra articulaire et s’appuie sous le bord inférieur de la glène pour récliner vers le bas le 1/3 inférieur du subscapularis. (b) La butée coracoïdienne est chargée sur la pointe carrée.
 a

b

 Fig. 15 : (a et b) La coracoïde chargée sur la pointe carrée canulée est placée en position  de butée préglénoïdienne.
 
 Fig. 16 : L’âme de la pointe carrée canulée est retirée.
 a

b

 Fig. 17 : (a et b) Une broche guide est passée au travers de la pointe carrée pour être fichée au moteur sur 3 cm environ dans le massif glénoïdien.
 a

b

 Fig. 18 : (a et b) Une fois la pointe carrée retirée, la broche est coupée au raz du sommet de la butée.
 
 Fig. 19 : Forage du trajet de la vis d’ancrage par la mèche-fraise canulée.
 a

b

 Fig. 20 : (a et b) Vissage de la vis d’ancrage jusqu’à enfouissement complet dans la glène.
 a

b

 Fig. 21 : (a et b) La vis à compression charge la butée et va se visser dans la vis d’ancrage. Ce vissage prend du temps car les spires métalliques sont nombreuses. Attention en fin de vissage de ne pas écraser la butée !
 a

b

c

 Fig. 22 : (a) Il faut s’assurer de l’absence d’obstacles à la pénétration de la butée dans le puits et (b et c) de l’absence de conflit du subscapularis avec la butée en rotation externe du bras.
 
 Fig. 23 : Aspect radiologique de face en post opératoire


Evaluation
Tous les patients (n=34) ont été revus entre le 3ème et le 6ème mois post opératoire avec cotation du résultat anatomique, radiographique et fonctionnel. Sept patients ont été perdus de vue après cette première évaluation. La révision a été effectuée au plus long terme, en moyenne à 24,4 mois (7 mois-74 mois). Elle a été réalisée par un observateur indépendant. Elle a été clinique et radiologique (n=23) ou téléphonique (n=4). L’interrogatoire recherchait la notion d’instabilité, de raideur, de sensation de perte de force et précisait l’activité et le niveau sportif. Le résultat clinique a été évalué par le score de Duplay et par le score de Constant. Les mobilités ont été mesurées par un goniomètre, seule la rotation externe en position 1 (abduction 0°) a été mesurée. Les mesures ont été comparées au côté sain. La force du sous scapulaire a été mesurée au peson : le patient effectuant un lift off test contre la résistance du peson placé autour de son poignet et maintenu par l’examinateur placé devant le patient (fig. 1). Le résultat subjectif a été apprécié par la réponse à la question : «êtes-vous très satisfait, satisfait, déçu ou mécontent ?».

L’étude radiologique a concerné 23 patients avec un bilan comprenant un cliché d’épaule de face, un profil de Lamy et un profil de glène. Elle a permis la recherche  d’une pseudarthrose, d’une lyse de la butée, d’une fracture ou d’une migration. La position verticale de la butée par rapport à l’équateur selon Hovelius10 a été déterminée sur les clichés de face et le profil de Lamy. La position de la butée par rapport à l’interligne a été mesurée en millimètre sur le profil de glène. Le débord de la vis dans la fosse postérieure a été recherché. Les critères de Samilson27 ont été utilisés pour classer une éventuelle arthrose gléno-humérale.

Une tomodensitométrie de l’épaule opérée sans injection de produit de contraste a été réalisée chez 11 patients (fig. 24). Une série de coupes fines avec un incrément de 2 mm en fenêtre osseuse a été faite dans le plan sagittal et frontal. Les coupes axiales ont été réalisées dans l’axe de la vis coracoïdienne. Cette étude tomodensitométrique a permis de donner des précisions quant à la consolidation de la butée, l’existence d’une arthrose gléno-humérale, d’une lyse de la butée et a permis de définir la position de la butée dans les différents plans de l’espace. La position de la butée par rapport à l’interligne a été mesurée sur les coupes axiales.

Sur les coupes axiales passant par le plan de la vis, l’angle entre la coracoïde et le plan de la glène a été mesuré sur 3 coupes successives, la moyenne des mesures a été calculée. Cet angle a permis de définir l’obliquité de la butée par rapport à l’interligne (fig. 25).
L’ensemble des données recueillies a été rentré dans une base de données (Microsoft® Excel 2000). Les variables continues ont été comparées à l’aide du test du signe non paramétrique de Wilcoxon pour données appariées. Les variables « rotation interne », « rotation externe », « score de Constant » et « score de Duplay » ont été comparées à la valeur normale ; la variable « force du sous-scapulaire » a été comparée au côté opposé.

 
 Fig. 24 : Analyse tomodensitométrique
 
 Fig. 25 : Etude de la position de la butée (noter que la vis d’ancrage dépasse un peu en arrière de la glène).


 a

b

 Fig. 26 : (a et b) Aspect radiologique d’une butée à 6 mois.
 
 Fig. 27 :  Butée trop externe, débordante.
 
 Fig. 28 : Butée trop interne, inefficace.
 

Fig. 29 : Aspect (scanner coupe axiale) d’une butée bien positionnée.

 Fig. 30 : Aspect scanner d’une pseudarthrose.
 
 Fig. 31 : Dévissage secondaire d’une butée coracoïdienne : noter le défaut de calibrage de la butée qui n’a pu s’engager dans le puits.

RESULTATS


Complications

Nous avons observé une infection superficielle sur cicatrice traitée par soins locaux, qui n’a eu aucune incidence sur le résultat global. Aucune complication vasculo-nerveuse n’est à déplorer dans cette série.

Résultats cliniques


• Résultats subjectifs
Sur les 27 patients interrogés, 14 patients étaient très satisfaits, 11 étaient satisfaits et 2 étaient déçus, soit 92% de patients satisfaits.

• Résultats objectifs
Sur les 23 patients examinés, 15 avaient un excellent score de Duplay (entre 90 et 100 points), 4 avaient un bon score (entre 76 et 90), 3 patients obtenaient un score moyen (60), un seul avait un score mauvais (50). Au total  86,6% des patients avaient un bon ou un excellent score. Le score de Constant était en moyenne à 93,5 % du score du côté opposé (86% à 100%).  

• Résultats sur la stabilité
Sur les 27 patients interrogés, un patient présentait des épisodes de subluxation. Un patient a été réopéré après un nouvel épisode de luxation antéro-interne à la suite d’un traumatisme violent (rugby) à 3 mois post opératoire. A la révision, ce patient était satisfait et son épaule était stable. Sur les 23 patients revus cliniquement, seul le patient se plaignant de subluxation présentait une appréhension à la manœuvre de l’armé, aucun ne se plaignait de sensation d’instabilité.

• Résultats sur la mobilité
La flexion et l’abduction de l’épaule opérée n’ont pas été altérées dans notre série.
En moyenne, la perte de mobilité en rotation interne était de 0,9 vertèbre (0 à 7). La perte en rotation externe était en moyenne de 7,1° (0° à 40°).
Seuls, trois patients présentaient une perte en rotation externe de plus de 20° par rapport au côté opposé. L’interrogatoire téléphonique n’a pas révélé de diminution de mobilité ressentie par le patient.

Résultats sur la force
En moyenne, les patients avaient une diminution de force du sous scapulaire de 14% par rapport au coté opposé (de 0 à 35%). Parmi les 27 patients interrogés sur leur douleur, 88% ne présentaient aucune douleur ou une douleur minime pour des efforts très importants.

Résultats sur la reprise des activités sportives

La reprise des activités sportives s’est effectuée en moyenne à 6 mois post opératoire (extrêmes 3-12 mois). Seize patients sur les 22 sportifs ont pu reprendre le sport à leur niveau antérieur, soit 72%. Un compétiteur est passé dans la catégorie inférieure, trois sportifs de loisir ne pratiquent plus leur activité qu’occasionnellement et deux patients ont arrêté le sport. Soit 90% des patients qui ont repris le sport après l’intervention.

Résultats radiologiques

Dans la série de patients ayant bénéficié d’un protocole radiologique (n=23), nous n’avons retrouvé qu’une seule arthrose stade I chez un patient qui avait un très bon résultat fonctionnel.
Sur les radiographies standards, toutes les butées étaient en position infra équatoriales. Sur le profil de glène, toutes les butées étaient situées entre 1 et 2 mm de l’interligne (fig. 26 a et b).
Une pseudarthrose a été diagnostiquée sur les clichés standard avec un dévissage de la vis coracoïdienne. Soit un taux de pseudarthrose de 4,3%. Il s’agissait du patient présentant des épisodes de subluxations. Cinq patients présentaient une lyse du 1/3 proximal de la butée autour de la tête de vis sans que cela ait une conséquence sur le résultat global. Chez un patient, la butée a complètement disparu à 9 mois de l’intervention, avec un résultat global objectif côté comme bon, une épaule stable et peu douloureuse. Chez quinze patients, nous avons constaté que la vis d’ancrage glénoïdienne dépassait la corticale postérieure de la glène.

Résultats tomodensitométriques
L’étude tomodensitométrique (n=11) a permis de mettre en évidence des lésions arthrosiques chez un autre patient dont les radiographies semblaient normales. Il s’agissait d’une ostéophytose humérale et d’un pincement antérieur gléno-huméral chez le patient, revu à 40 mois, dont la rotation externe était la plus limitée de la série. En ce qui concerne la position de la butée, le scanner a confirmé la position infra équatoriale des onze butées. Il a permis de montrer que 8 butées étaient affleurantes au bord antéro-inférieur de la glène entre 1 et 2 mm, une seule était  plus interne à 4 mm avec un bon résultat sur la stabilité, trois butées étaient à moins de 1 mm de la surface sans lésion arthrosique visible.
L’angle mesuré sur les coupes axiales entre la butée et la plan de la glène (fig. 5) était en moyenne de 27° avec une dispersion importante autour de la moyenne, les extrêmes étant de 15°et 38°. Les onze butées étudiées étaient en position infra équatoriales. La pseudarthrose diagnostiquée sur les clichés standard a été confirmée au scanner avec un dévissage de la vis coracoïdienne sans démontage du matériel.
Résultats  de l’analyse statistique
La rotation externe était significativement réduite par rapport à sa valeur normale (p=0.14). Les scores de Constant (p=< 1.10-3) et de Duplay (p=< 1.10-3) étaient significativement différents de la valeur normale. La force du sous-scapulaire du côté opéré était significativement réduite par rapport au côté sain (p=< 1.10-3). Nous n’avons pas retrouvé de réduction significative de la rotation interne (p=0.098).

DISCUSSION
Depuis sa description en 1954 et 195828-29, la technique de la butée coracoïdienne pré glénoïdienne a été largement utilisée pour traiter les luxations récidivantes antérieures d’épaule. L’abord de l’articulation a longtemps été effectué par une section complète du muscle sous scapulaire, offrant une bonne exposition mais nécessitant une suture musculaire non dépourvue de morbidité. Sous l’influence de Patte30, la section du sous scapulaire s’est faite en L afin de préserver le tiers inférieur du muscle dont le rôle possible, comme « hamac » dans la stabilisation de la tête humérale, a été souligné. Actuellement, la plupart des auteurs3,11-15,23 fixent leur butée à travers une ouverture horizontale du sous scapulaire à la jonction 1/3 moyen 1/3 inférieur revenant ainsi à la technique princeps de Latarjet28,29 et de Bristow31. Il est maintenant admis que l’abord horizontal dans le sens des fibres est préférable à une section verticale du muscle qui serait à l’origine d’un taux plus important de dégénérescence graisseuse17,32-33. Cette atrophie musculaire serait responsable d’une perte d’amplitude soit en rotation externe pour certains32-33, soit en rotation interne17 pour d’autres et surtout d’une perte de force en rotation interne32,33. De plus, l’abord horizontal est plus logique du point de vue anatomique si l’on s’appuie sur les travaux de Decker34 qui montrent qu’il existe une indépendance entre le faisceau supérieur et le faisceau inférieur du sous scapulaire. Cependant si l’abord horizontal respecte davantage les structures musculaires anatomiques et fonctionnelles, il rend l’intervention difficile, du fait de l’exposition réduite de l’articulation. Pour Matton3, la vision très réduite de l’articulation rend le positionnement de la butée difficile.

Il nous a donc paru intéressant de mettre au point un matériel spécifique permettant de pallier le manque de visibilité et aidant au positionnement de la butée. Les deux principes de notre instrumentation sont, premièrement, de matérialiser en toute sécurité et avec précision l’axe de vissage de la butée par une broche guide à l’aide de laquelle tous les instruments et implants seront conduits, et deuxièmement, d’utiliser pour la fixation de la butée une cheville d’ancrage qui sert d’appui à une vis de serrage trans-coracoïdienne.

Le positionnement de la butée

Il est très important que le greffon pré-glénoïdien soit bien positionné dans le plan horizontal et vertical10,14,18-21. Dans la technique classique réalisée par un abord horizontal du sous scapulaire, le positionnement de la coracoïde est difficile3,16. Entre le moment où l’on a décidé de son emplacement et le vissage définitif, il existe souvent de grandes variations aussi bien dans le plan horizontal que vertical. La butée est, la plupart du temps, maintenue par une pince Museux, on effectue ensuite le méchage, puis on met en place la vis : ces trois temps sont à l’origine d’approximation dans le maintien de l’emplacement optimal de la butée. Grâce à la pointe carrée canulée, on peut facilement mobiliser la coracoïde et choisir un emplacement précis. Lorsque la position optimale est décidée, une broche repère passée à travers la pointe carrée maintenue par l’opérateur, permet de donner, pour toute l’intervention, la position définitive du greffon. Aucun changement ne sera possible puisque toute l’instrumentation va se faire le long de cette broche repère. La coracoïde est retirée, la broche reste en place, permettant de vérifier la position future du greffon par rapport à l’équateur et dans le plan horizontal. Par rapport à une instrumentation classique, cet ancillaire spécifique est beaucoup plus fiable, quant à la position finale de la butée.

De nombreux auteurs ont étudié la position des butées sur les radiographies. Sur 56 patients opérés par la technique de Latarjet, Allain et al20 ont observé 53% de butées trop latérales et 5% de butées trop internes, les autres étant considérées comme parfaites. Dans la série de Cassagnaud21, plus de 10% des butées sont retrouvées débordantes sur des examens tomodensitométriques. Hovelius10 retrouve 36 % de butées mal positionnées au dessus de l’équateur et 6% de butées trop internes. Huguet18 retrouve 45% des greffons débordants dans l’articulation. Tous ont souligné l’importance de la position du greffon qui est directement lié au résultat final : une butée trop externe ou débordante (fig. 27) est arthrogène à plus ou moins long terme 3,10,16,18,21,22,25-26 et limite la rotation interne par un conflit tête-coracoïde18, une butée trop interne (fig. 28) est à l’origine de récidive d’instabilité post opératoire10,18,35 et enfin une butée située au-dessus de l’équateur expose également aux récidives de luxations10. La position optimale est difficile à définir mais il est admis qu’elle doit être sous l’équateur, ni trop interne, ni trop externe (moins de 10 mm du cartilage pour certains10, moins de 2 mm pour d’autres18). Pour certains, la butée doit vraiment être affleurante pour permettre d’augmenter la surface articulaire de la glène, diminuée par les lésions de passage. Ainsi pour Goutallier36, cet agrandissement de la glène permet d’éloigner l’encoche de Malgaigne du rebord antérieur de la glène, évitant ainsi les récidives de luxation par effet came.
Dans notre série, aucune butée n’était débordante sur les radiographies standard. L’étude tomodensitométrique a permis de montrer que 8 butées étaient affleurantes au bord antéro-inférieur de la glène entre 1 et 2 mm (fig. 29), une seule était  plus interne à 4 mm avec un bon résultat sur la stabilité, trois butées étaient à moins de 1 mm de la surface sans lésion arthrosique visible. Le patient présentant une arthrose gléno-humérale avait une butée positionnée entre 1 et 2 mm de l’interligne.
De plus, l’analyse des scanners a permis de constater que certaines butées qui paraissaient très proches de l’interligne sur les radiographies, étaient en réalité à bonne distance du cartilage. En ce qui concerne l’obliquité du greffon par rapport à l’interligne, nous n’avons pas pu tirer de conclusion, tant les mesures étaient disparates. On peut toutefois imaginer qu’elle peut jouer un rôle dans un éventuel conflit entre la tête humérale et la butée. Il serait intéressant de faire une étude scannographique à plus grande échelle et à plus long terme, pour étudier la relation entre l’obliquité de la butée et la survenue d’une arthrose gléno-humérale.
Concernant la position dans le plan vertical, toutes les butées de la série ont été positionnées sous l’équateur et l’étude complémentaire tomodensitométrique a confirmé les constatations radiographiques.

La pseudarthrose
Dans notre série, certes de petite taille, une seule butée sur les 23 radiographiées n’a pas consolidé (fig. 30). Dans la littérature3,9-16,18-21,23,24,33,37, ce taux est très variable, allant de 0 à 50 %. De nombreux auteurs ont montré que l’absence de consolidation de la butée avait une incidence sur le résultat final : pour Cassagnaud21 l’existence d’une pseudarthrose altère tous les paramètres de révision, pour Hovelius10-11 elle augmente le taux d’instabilité post opératoire, pour Guity38, elle occasionne des douleurs, pour Wymenga9 elle altère le résultat en terme de mobilité.
La solidité du montage est liée d’une part à l’avivement du rebord antéro-inférieur de la glène et d’autre part à la synthèse de la butée. La position de la butée coracoïdienne varie selon les chirurgiens. La butée couchée fixée avec deux vis serait moins souvent exposée à la pseudarthrose, alors que la butée verticale le serait davantage sans qu’il y ait de références sur ce sujet. Il paraît toutefois possible que la butée debout soit plus sollicitée par le coraco-biceps, et il est certain qu’elle offre moins de surface osseuse de contact avec la glène et qu’elle ne peut accepter qu’une vis. Le matériel que nous proposons permet de pallier ces inconvénients théoriques.
Actuellement, lorsque l’on utilise une instrumentation classique, on réalise l’avivement du rebord antéro-inférieur de la glène à la curette, geste peu reproductible qui reste souvent superficiel en zone corticale. La mèche fraise canulée utilisée dans notre technique permet de réaliser un avivement optimal circulaire. Ce puits d’ancrage, ainsi créé, est, d’une part parfaitement adapté à la taille de la butée qui vient s’y loger, et d’autre part d’une profondeur contrôlée atteignant un os spongieux propice à la consolidation. Ce puits, en recevant la butée, permet également de diminuer les effets du bras de levier du coraco-biceps. La synthèse de la butée est également optimisée. En utilisant un double système qui comprend une vis d’ancrage glénoïdien et une vis coracoïdienne, le vissage à compression est assuré. La fixation classique, décrite dans la littérature, utilise soit une vis bicorticale de diamètre 3,5, soit une vis malléolaire de 4,5. Plusieurs problèmes ont été décrits dans la littérature concernant ce mode de synthèse. Pour Huguet18, Walch35 et Vander Maren22, la fixation par une vis 3,5 peut être tenue pour responsable d’un grand nombre de lyse complète. En ce qui concerne les vis de 4,5, elles peuvent être à l’origine de fractures du fait de leur encombrement. Il faut donc trouver un compromis entre une vis volumineuse permettant une synthèse solide et une vis de plus petit diamètre qui ne fragilise pas la butée. Nous proposons une vis de petit diamètre proximal (3 mm) qui s’ancre dans une cheville de bon diamètre permettant de réaliser une fixation solide par un vissage à compression. Une seule lyse complète de la butée a été retrouvée dans notre série.

Par ailleurs, pour certains auteurs, le seul moyen de réaliser une synthèse stable est de mettre en place une vis bi corticale10,22, qui risque d’être trop longue. Ce qui est le cas dans plus de 75% des synthèses dans la série de Banas14. Elle est débordante dans la fosse sous épineuse et entraîne des douleurs pour Cassagnaud21. Elle occasionne une perte de mobilité en rotation externe pour Guity38.
La vis d’ancrage glénoïdien que nous utilisons, doit pouvoir supprimer ces problèmes puisqu’elle ne doit pas nécessairement être bicorticale pour assurer une synthèse solide. Après avoir constaté que 15 vis d’ancrage sur 23 étaient débordantes dans la fosse postérieure, nous avons  fait modifier le matériel pour disposer d’une cheville plus courte. Cette cheville a deux désavantages : elle assure un ancrage si solide à la vis de serrage que l’on a du mal à contrôler la force de vissage (risque de fracture de la butée), on pourrait imaginer pour éviter ce problème de mettre au point un tournevis dynamométrique. Un autre problème posé par cette vis d’ancrage : l’impossibilité de réaliser son ablation, c’est en effet un implant intra-osseux perdu. Ceci pourrait théoriquement créer problème si l’on était amené à poser une prothèse totale d’épaule. L’idée de Pihlajamäki37 d’utiliser un matériel biodégradable est une voie de recherche intéressante ; encore faut-il que la synthèse soit solide suffisamment de temps pour que la consolidation se fasse de manière satisfaisante.
Au total, notre technique chirurgicale, aidée par l’ancillaire que nous avons mis au point est simple d’utilisation et permet de faciliter l’intervention. Il apporte à ce geste une certaine reproductibilité qu’il n’a pas, s’il est réalisé à l’aide d’instruments classiques. Du fait de temps opératoires bien systématisés s’appuyant sur un repérage par une broche guide, l’apprentissage de la technique est plus aisée et plus rapide qu’auparavant. Il est, en effet, très difficile d’enseigner cette technique aux plus jeunes, l’opérateur étant souvent le seul à pouvoir contrôler son geste aussi bien dans le positionnement de la butée que dans sa fixation. La présence d’une broche guide permet de juger et de critiquer objectivement le positionnement de la butée finale. Néanmoins il ne dispense pas des précautions habituelles que l’on prend pour réaliser cette intervention quel que soit le matériel utilisé (nerf musculo-cutané, absence de parties molles sous la butée lors du serrage, absence de conflit avec la capsule etc).

CONCLUSION

Cette étude rétrospective concernant 34 cas d’instabilité antérieure chronique de l’épaule opérés sur une période de 5 ans par butée préglénoïdienne posée avec un matériel spécifique, montre des résultats comparables à ceux des butées posées avec un matériel conventionnel. Les résultats cliniques subjectifs et objectifs sont bons avec 92 % de patients satisfaits et un score de Duplay excellent ou bon dans 86,6% des cas. Les épaules opérées sont stables dans 92% des cas. Les butées ont été positionnées de manière satisfaisante sans aucun greffon débordant ni trop interne. Le taux de pseudarthrose est de 4,3%. Ce matériel permet de réaliser l’intervention de Latarjet de façon précise et systématique sans désinsérer le muscle sous-scapulaire. Il facilite le positionnement du greffon et permet d’obtenir une synthèse stable.

COMMENTAIRES
Depuis la réalisation de cette étude et sa publication (Bristow-Latarjet procedure with specific instrumentation: study of 34 cases. Doursounian L, Debet-Mejean A, Chetboun A, Nourissat G. Int Orthop. 2008 Jul 17)  de nombreux nouveaux cas ont été réalisés et revus. Par ailleurs l’utilisation courante de ce matériel par d’autres équipes nous a permis d’avoir des retours sur les constatations de chacun. Les conclusions générales  rejoignent les nôtres et sont favorables. Néanmoins il paraît utile de mentionner quelques complications qui nous ont été signalées çà et là afin de prévenir leur répétition.
Avant d’être utilisée à travers la pointe carrée canulée, la broche-guide doit être testée dans la mèche-fraise canulée afin de s’assurer qu’elle coulisse librement, sinon il y a un risque de migration de la broche-guide ou de rupture de celle-ci lors du forage avec la mèche-fraise. Une fois le forage terminé, la broche-guide  doit être retirée, sinon la mise en place de la vis d’ancrage glénoïdien peut la faire migrer.
Le tournevis pour la mise en place de la vis d’ancrage glénoïdien à un diamètre très spécifique de 3 mm. Il n’est pas possible de réaliser le vissage avec un tournevis classique.
Le « dévissage » de la butée est lié à un défaut de préparation ou de mise en compression de la butée. Une butée non calibrée ne peut se loger dans le puits préparé à la recevoir (fig. 31). Le vissage peu paraître satisfaisant à l’opérateur mais la coracoïde ne pénètre pas dans le puits et donc n’est pas en contact sur toute sa tranche avec la glène. La même chose peut se produire avec une coracoïde bien calibrée si une interposition de parties molles se produit entre la coracoïde et la glène. Il faut donc bien vérifier en fin de vissage avec une spatule ou la pointe d’une pince qu’il n’y a pas d’espace entre la butée et la glène et de plus, solliciter la butée avec une pince de Museux pour s’assurer de l’absence de jeu en rotation.

Chez un patient indiscipliné la cicatrice opératoire s’est ouverte et l’évolution s’est faite vers l’arthrite gléno-humérale. Une reprise arthroscopique a permis de constater que la butée était toujours en bonne place. L’évolution a été favorable sans retirer la butée, après lavage, synovectomie arthroscopique et antibiothérapie.  
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MessagePosté le: Mar 18 Aoû - 18:46 (2009)    Sujet du message: L'intervention de Latarjet avec une instrumentation spécifique Répondre en citant

BIBLIOGRAPHIE
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