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Prévention de l’endocardite infectieuse

 
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Khaled.dz
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MessagePosté le: Lun 2 Fév - 18:55 (2009)    Sujet du message: Prévention de l’endocardite infectieuse Répondre en citant

Prévention de l’endocardite infectieuse : Dernières recommandations de l’American Heart Association
      

Objectifs pédagogiques
Connaître les dernières recommandations de la prévention de l’endocardite infectieuse, publiées en avril 2007.
Faire ressortir les nouveautés et les différences par rapport aux précédentes recommandations de 1997.

Mots-clés
Endocardite infectieuse, antibioprophylaxie, antibiotiques.
    
 
 
   
 
CAS CLINIQUE
M. Dorion, 57 ans, a besoin d’une chirurgie gingivale avant la mise en place de couronnes. Son histoire médicale révèle qu’il a une hypertension maîtrisée par un diurétique et un IECA, et qu’il a subi un remplacement de sa valve mitrale par une prothèse valvulaire, il y a cinq ans. Son dentiste vous interroge concernant l’indication de l’antibioprophylaxie. Il vous demande quel agent utiliser et quelle dose serait appropriée avant et après l’intervention, s’il y a lieu.
 


En avril 2007, une mise à jour des recommandations concernant la prévention de l’endocardite infectieuse (EI, précédemment nommée endocardite bactérienne) a été publiée dans la revue Circulation 1. Un comité d’experts a évalué les recommandations précédentes, émises en 1997 dans la revue JAMA 2. Ce texte présentera un résumé des modifications.

la justification des modifications

L’EI est une maladie rare mais très grave avec un risque de morbidité et de mortalité élevé, et ce, malgré les progrès des mesures diagnostiques et thérapeutiques (l’antibiothérapie et la chirurgie) ainsi que du traitement de ses complications (3-5).

Depuis des décennies, la prophylaxie secondaire à l’aide d’agents antibiotiques est pratiquée dans le but de prévenir l’EI. Les principes fondamentaux appuyant cette pratique sont : 1) cette infection est rare mais très grave, pouvant menacer la vie des patients, et la prévention est préférable au traitement d’une endocardite installée; 2) certaines maladies cardiaques sous-jacentes prédisposent au développement d’une EI; 3) une bactériémie impliquant des microorganismes connus pour causer une EI et souvent associés à des interventions invasives au niveau de la région buccodentaire, du tractus gastro-intestinal ou des voies génito-urinaires; 4) la prophylaxie antimicrobienne est prouvée efficace pour la prévention de l’endocardite expérimentale chez des modèles animaux; 5) l’antibioprophylaxie était pensée efficace pour les humains pour prévenir l’endocardite infectieuse associée aux interventions buccodentaires, du tractus gastro-intestinal (GI) et des voies génito-urinaires (GU). Plusieurs publications ont remis en question le cinquième principe et le comité croit que dorénavant seuls les quatre premiers s’appliquent (1).

De plus, le comité souhaite formuler des recommandations simples et faciles à appliquer par les patients et les professionnels de la santé de façon à corriger certaines ambiguïtés et incohérences des recommandations précédentes (1).

Les nouvelles recommandations prennent en considération les informations scientifiques concernant les interventions susceptibles de produire une bactériémie, les susceptibilités in vitro des microorganismes les plus fréquemment impliqués pour causer une EI, les résultats d’études portant sur l’endocardite expérimentale chez des modèles animaux, et des études rétrospectives et prospectives de l’EI (1). Selon les membres du comité, des preuves scientifiques récoltées ces deux dernières décennies montrent que le risque de l’antibioprophylaxie surpasse les bénéfices escomptés pour de nombreux patients1.

Le tableau I donne les principales raisons justifiant la mise à jour des recommandations pour la prévention de l’EI. Les auteurs présentent de façon détaillée tout le débat entourant la pertinence de l’antibioprophylaxie et ses nombreux aspects. Comme cette discussion dépasse l’objectif du présent article, nous invitons les lecteurs intéressés à consulter la référence (1).
 
    
Les maladies cardiaques associées à un risque élevé de complications d’une endocardite infectieuse

Certaines anomalies cardiaques semblent liées à une prédisposition plus marquée de développer une endocardite (2-4) et certaines sont associées à un risque plus élevé de complications sérieuses (1). Classées selon qu’elles sont liées à un risque élevé, modéré ou négligeable d’endocardite, les nouvelles recommandations visent seulement les patients porteurs de maladies associées à un risque élevé (1) et non plus les porteurs de problèmes de santé associés à un risque modéré inclus dans les précédentes, selon les membres du comité (2-4,6). Le tableau II présente la liste des maladies cardiaques associées à un risque plus élevé de développer des complications sérieuses d’une EI (1).
 
   
Les interventions dentaires

Des streptocoques non groupables-hémolytiques, S. sanguinis et S. mitis, résidants habituels de la cavité buccale, seraient impliqués dans jusqu’à 50 % des EI (7). D’autres bactéries buccales provenant du groupe HACCEK (Haemophilus influenzae, A. actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Capnocytophaga, Eikinella corrodens et Kingella kingae) ainsi que certains bacilles Gram négatif (P. melaninogenica et F. nucleatum) ont aussi été à l’origine d’EI (7). Toute intervention favorisant leur passage dans la voie sanguine ou la voie lymphatique représente un risque plus grand chez un patient porteur d’une maladie mentionnée ci-haut (1). Au tableau III se trouvent les traitements dentaires pour lesquels l’antibioprophylaxie est indiquée ainsi que ceux pour lesquels elle n’est généralement pas justifiée1. Bien que formulées différemment, les nouvelles recommandations visent essentiellement les mêmes conditions cliniques que les précédentes (1,2).
 
   
Les agents antibiotiques et les régimes posologiques recommandés

L’agent antibiotique devrait être administré en une seule dose, 30 à 60 minutes avant l’intervention. Si, par inadvertance, l’antibiotique n’était pas administré avant le traitement, il devrait l’être dans les deux heures suivant celui-ci (1).

Les bactéries du groupe des streptocoques viridans constituent la cible de l’antibioprophylaxie compte tenu qu’elles sont le plus souvent isolées dans les endocardites bactériennes dont la source provient de la cavité buccale (1,3,4). Le choix des antibiotiques et de leur régime posologique recommandé est présenté au tableau IV. La dose pédiatrique maximale correspond à la dose adulte recommandée (1).
 
   
L’amoxicilline demeure l’agent de choix pour cette indication1. Ses caractéristiques favorables, telles que son efficacité, son bon taux d’absorption après une prise orale et les concentrations plasmatiques atteintes qui sont supérieures à la concentration minimale inhibitrice (CMI) des streptocoques pendant des périodes prolongées, lui confèrent la préférence aux autres agents (1-4). Lors d’allergie à la pénicilline, le choix peut être porté vers la céphalexine ou une autre céphalosporine, telle la ceftriaxone, à condition que la réaction d’hypersensibilité ne soit pas de type immédiat (locale ou systémique)1. Dans une telle éventualité, les solutions de rechange sont les macrolides, l’azithromycine ou la clarithromycine par voie orale ou encore la clindamycine par voie orale ou intraveineuse (1).

Les situations spécifiques et les circonstances particulières

Les patients prenant déjà un antibiotique

Dans la situation où une antibiothérapie est en cours avec un agent recommandé pour la prévention de l’EI avant une intervention dentaire, le comité est d’avis qu’il est prudent d’opter pour un agent d’une autre classe plutôt que d’augmenter la dose de l’agent en cours. Le motif est qu’une résistance des streptocoques du groupe viridans de la cavité buccale peut s’être développée à la suite de l’exposition à l’antibiotique. De plus, si l’antibiothérapie est effectuée avec une pénicilline, il y a un potentiel de résistance croisée avec les céphalosporines et cette classe devrait être évitée pour la prophylaxie de l’EI (1).

Dans la mesure du possible, il est préférable d’attendre 10 jours après la fin de l’antibiothérapie pour procéder aux traitements dentaires nécessitant l’antibioprophylaxie contre l’EI. Cette période permettrait à la flore buccale de rétablir son équilibre écologique (1).

Dans l’éventualité où des patients recevant une antibiothérapie parentérale pour traiter une EI nécessiteraient des soins dentaires, particulièrement avant un remplacement valvulaire, l’antibiothérapie devrait être continuée et l’intervention prévue 30 à 60 minutes après une dose d’antibiotique. Les doses administrées sont suffisamment élevées pour surpasser le développement des résistances bactériennes de la flore buccale (1).

Les patients traités par un agent anticoagulant

On doit éviter les injections intramusculaires chez les patients recevant une anticoagulothérapie. La voie orale est alors à privilégier. Lorsque celle-ci n’est pas tolérée ou que le médicament n’est pas absorbé par cette voie, la voie intraveineuse devient la seule solution (1).

Les patients devant subir une chirurgie cardiaque

Avant toute chirurgie valvulaire ou réparation d’une cardiopathie congénitale, on recommande une évaluation dentaire. Les traitements dentaires devraient être complétés le plus tôt possible avant la chirurgie. Une telle mesure devrait diminuer l’incidence d’endocardite tardive de la valve prothétique causée par un streptocoque buccal du groupe viridans (1).

Autres considérations

Le pontage coronarien
Aucune preuve n’associe ce type d’intervention à un risque plus élevé d’infection de type EI. L’antibioprophylaxie n’est donc pas recommandée avant les interventions dentaires pour les patients ayant subi cette chirurgie (1).

La mise en place de tuteurs intracoronariens
L’antibioprophylaxie secondaire n’est pas recommandée de routine pour les patients porteurs de tuteurs intracoronariens (1).

Les patients porteurs d’appareils ou de matériel intracardiaque ou intravasculaire

De façon générale, on ne recommande pas l’antibioprophylaxie secondaire. Par contre, elle devrait être considérée chez les patients qui doivent subir l’incision et le drainage d’un site infecté (p. ex., abcès) à distance (8).

La transplantation cardiaque

À ce jour, les informations sont insuffisantes pour présenter des recommandations spécifiques pour les patients ayant subi une transplantation cardiaque. Il est connu que ces patients sont plus à risque de développer une valvulopathie acquise surtout lors d’épisodes de rejet. De plus, une endocardite survenant chez ces patients est associée à un risque plus élevé de complications sérieuses. Le comité estime qu’il est raisonnable d’avoir recours à une antibioprophylaxie avant un traitement dentaire chez un patient ayant subi une transplantation cardiaque même si l’indication n’est pas encore clairement établie (1).

Considérations futures

Les auteurs de ces recommandations anticipent qu’un nombre beaucoup plus restreint de patients recevront une antibioprophylaxie avant une intervention dentaire. De plus, des études prospectives sont nécessaires pour monitorer l’effet des modifications sur l’incidence des endocardites.



CONCLUSION


Des changements majeurs importants dans la prescription de l’antibioprophylaxie devraient survenir à la suite de l’application de ces nouvelles recommandations; les points saillants sont présentés au tableau V(1).
 
 
Les maladies cardiaques pour lesquelles une antibioprophylaxie est indiquée sont significativement réduites. L’accent devrait être mis sur l’instauration et le maintien de bonnes mesures d’hygiène buccodentaire chez les patients à risque de développer une EI. La prescription d’une antibioprophylaxie devrait être prévue pour les patients à risque et administrée 30 à 60 minutes avant une intervention dentaire susceptible de produire un saignement des muqueuses buccales ou encore située au niveau osseux. L’antibioprophylaxie n’est plus requise pour les interventions du tractus gastro-intestinal ni des voies génito-urinaires à moins qu’il y ait manipulation de tissu infecté. Le choix des agents appropriés et les régimes recommandés demeurent essentiellement les mêmes.

CAS CLINIQUE (SUITE)
À la lumière des informations précédentes, compte tenu que M. Dorion est porteur d’une valve prothétique, une exposition à une bactériémie le rend plus vulnérable à développer une endocardite. L’intervention gingivale planifiée et la préparation des dents en vue de couronnes risquent en effet de produire un saignement significatif. L’indication de l’antibioprophylaxie est donc claire. Il pourrait être judicieux de la part du dentiste de prévoir un délai d’environ 10 jours entre les interventions et de prescrire de l’amoxicilline 2 g per os à prendre 30 à 60 minutes avant les rendez-vous. Ce délai de 10 jours permettrait à la flore buccale de rétablir son équilibre. De plus, il importe de faire un renforcement des mesures d’hygiène et de leur importance auprès de ce patient, compte tenu de la présence de la prothèse valvulaire.
 



Références bibliographiques

1. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et coll. Prevention of Infective Endocarditis, Guideline from the American Heart Association, A Guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; A 19 (Epub ahead of print) téléchargé de circ.ahajournals.org le 26 avril 2007. Cette référence est toujours disponible et on peut la télécharger gratuitement, avec certaines conditions pour les droits d’auteur. Ce site a été visité par le comité de révision le 14 août 2007.
2. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W et coll. Prevention of Bacterial Endocarditis, Recommendations by the American Heart Association, JAMA 11 juin 1997; vol. 277, no 22 : 1794-1801.
3. Pallash TJ, Slots J. Antibiotic prophylaxis and the medically compromised patient. Periodontol 2000 1996; vol. 10 : 107-138.
4. Taubert K, Dajani AS. Optimisation of the Prevention and Treatment of Bacterial Endocarditis. Drugs & Aging 2001; 18(6) : 415-424.
5. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in dentistry : A Review and Practice recommendations. J.A.D.A.; vol. 131, mars 2000 : 366-374.
6. Conseil du médicament du Québec. Antibioprophylaxie de l’endocardite bactérienne. Novembre 2005.
7. Jeanne S. Section : Les infections bactériennes à porte d’entrée buccale, du chapitre 3 : Microbiologie clinique dans : Microbiologie en odonto-stomatologie, éd. Maloine, Paris; 2006 : 304-322.
8. Baddour LM, Bettmann MA, Bolger AF et coll. Nonvalvular cardiovascular device-relayed infections. Circulation 21 octobre 2003; 108(16) : 2015-2031
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MessagePosté le: Lun 2 Fév - 18:55 (2009)    Sujet du message: Publicité

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MessagePosté le: Mer 4 Fév - 23:27 (2009)    Sujet du message: Prévention de l’endocardite infectieuse Répondre en citant

merci admin Okay
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Aie confiance en toi-même, et tu sauras vivre.


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MessagePosté le: Jeu 5 Fév - 00:55 (2009)    Sujet du message: Prévention de l’endocardite infectieuse Répondre en citant

merci khaled pour le partage Okay

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MessagePosté le: Aujourd’hui à 09:28 (2018)    Sujet du message: Prévention de l’endocardite infectieuse

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