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Prise en charge des fibromes utérins en 2008

 
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Khaled.dz
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MessagePosté le: Sam 31 Jan - 00:23 (2009)    Sujet du message: Prise en charge des fibromes utérins en 2008 Répondre en citant

Prise en charge des fibromes utérins en 2008 : quelles approches pour quelles patientes ?

Uterine fibroids: Which management for which patient in 2008?


  


aService de gynécologie–obstétrique, hôpital Lariboisière, AP–HP, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France

Available online 11 November 2008.
 


Il y a encore 20 ans, la stratégie de prise en charge des fibromes utérins était relativement simple même si elle relevait d’une chirurgie le plus souvent lourde ou radicale. En effet, face aux résultats décevants des traitements médicaux, deux solutions seulement pouvaient être envisagées : l’hystérectomie était proposée pour les patientes n’ayant plus de désir de grossesse ou présentant des risques opératoires importants, la myomectomie par laparotomie était réservée aux autres patientes.


Depuis, d’autres techniques médicales, endoscopiques et radiologiques se sont développées. Le gynécologue dispose aujourd’hui d’une gamme thérapeutique plus large et moins agressive qu’autrefois et tente de proposer un traitement moins délétère pour la fertilité. Il répond également à la demande de plus en plus croissante de la part des patientes d’un traitement conservateur. Cependant, il existe des complications propres à ces nouvelles techniques et certains résultats sont encore en cours d’évaluation. De plus, l’état des connaissances actuelles n’est pas toujours en mesure de définir clairement le pronostic en termes de fertilité ou d’obstétrique de l’une ou l’autre de ces techniques. Le praticien se retrouve ainsi face à un choix beaucoup plus complexe. Il lui faut régulièrement effectuer une mise à jour de ses connaissances quant aux indications et avantages de chacune de ces thérapies et savoir quel traitement est le plus adapté en cas de désir de grossesse. La concertation entre radiologues, chirurgiens voire un centre d’Assistance médicale à la procréation (AMP) peut alors être une étape obligatoire pour pouvoir proposer la thérapeutique la plus adaptée.


L’embolisation des fibromes utérins, utilisée depuis 1995, est l’une des techniques qui suscite le plus de débat. Presque 15 ans de recul et plus de 80 000 procédures dans le monde nous permettent pourtant aujourd’hui d’en évaluer les résultats. L’embolisation est ainsi sortie du stade de traitement expérimental pour devenir à part entière une arme de plus dans l’arsenal thérapeutique des fibromes. Cette technique permet en effet une amélioration des signes cliniques et une réduction significative du volume utérin et des fibromes avec une faible morbidité. Comparée aux techniques chirurgicales classique, elle offre les mêmes résultats tout en diminuant la durée d’hospitalisation et un retour plus rapide à une activité normale [1]. Elle aurait cependant l’inconvénient d’augmenter le risque des complications mineures et de réintervention à plus long terme. L’alternative à l’hystérectomie, les risques opératoires et les récidives de fibromes utérins après chirurgie sont devenus des indications reconnues. De manière moins consensuelle l’embolisation peut également être une bonne alternative à la polymyomectomie quand celle-ci est considérée comme étant à risque hémorragique chez les patientes présentant de multiples fibromes disséminés.


Cependant, il existe beaucoup de réticences à proposer cette technique aux patientes jeunes et désireuses de grossesse. Le risque d’aménorrhée définitive, même s’il est exceptionnel avant 40 ans, doit en effet limiter les indications aux patientes pour qui la chirurgie comporte elle-même des risques (adhérences multiples, récidives de fibromes, risque de polymyomectomie difficile et hémorragique). De plus, certaines études retrouvent un taux plus important de complications obstétricales chez les patientes enceintes après embolisation lorsqu’on les compare aux patientes enceintes après myomectomie par cœlioscopie [2]. Cependant, ce type d’étude compare deux populations différentes notamment en termes de nombre et de taille de fibromes. Les résultats pourraient être très différents si l’on comparait la fertilité et le devenir obstétrical des patientes embolisées et des patientes opérées de polymyomectomies extensives. Les risques d’adhérences postopératoires, de synéchies, d’altération du myomètre et d’hystérectomies d’hémostase sont pourtant des éléments pouvant sérieusement altérer le pronostic obstétrical de ces patientes opérées. En l’état actuel des connaissances, la myomectomie est donc considérée pour beaucoup comme le traitement de référence chez les patientes jeunes et désireuses de grossesses. À notre sens, si cette recommandation doit s’appliquer aux patientes porteuses de fibromes peu nombreux, elle ne nous paraît pas toujours justifiée dans le cas des patientes porteuses d’utérus multifibromateux.


Le traitement par ultrasons des fibromes utérins est une technique développée récemment, séduisante par son caractère non invasif, ne nécessitant aucune anesthésie et permettant un retour très rapide à une activité normale. Ses contraintes techniques limitent cependant ses indications. Les résultats à court et moyen terme sont plutôt encourageants. Les études retrouvent 70 à 80 % de bonnes réponses cliniques à six mois et 50 % de bonne réponse clinique à 12 mois. Le taux de complications est faible avec une morbidité très réduite [3]. Ces résultats restent cependant à être évalués à plus long terme et à être comparés aux autres procédures. Quelques grossesses ont été rapportées après traitement sans qu’aucun incident n’ait été signalé mais les cas sont encore trop peu nombreux pour pouvoir en tirer des conclusions et le désir de grossesse reste une contre-indication théorique à ce type de traitement.


Les techniques médicales actuellement proposées dans le traitement des fibromes continuent à décevoir. Les progestatifs ne traitent que les saignements fonctionnels associés, les agonistes de la Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) ne peuvent en aucun cas être considérés comme un traitement au long cours et leur utilisation est uniquement bien définie en pré-opératoire. Parmi les traitements médicaux en cours d’évaluation, l’utilisation de la mifégyne ou Mifépristone (RU 486) pourrait peut-être être une solution d’avenir. Administrée à faibles doses quotidiennes, la mifégyne permet d’obtenir une réduction significative du volume utérin et fibromateux et une amélioration de la qualité de vie des patientes sans effets secondaires importants [4]. Cependant, les effets de cette molécule à plus long terme doivent encore être évalués avant d’autoriser sa mise sur le marché et aucune forme galénique adaptée n’existe en France pour cette indication. De plus, si elle peut dans l’avenir être une bonne alternative au traitement chirurgical des patientes sans désir de grossesse, elle n’apporte malheureusement pas de solution aux patientes souhaitant procréer.


Le traitement des fibromes utérins bénéficie aujourd’hui de nouvelles approches thérapeutiques efficaces qu’il faut connaître et savoir proposer à nos patientes.


Il est vrai que l’hystérectomie reste encore de nos jours la solution la plus efficace et a l’avantage d’être définitive tout en permettant de traiter les pathologies associées et d’éviter la survenue potentielle de cancer de l’endomètre chez certaines patientes. Elle doit donc toujours être envisagée. Ce recours ne doit pas nous empêcher de réfléchir à des solutions alternatives surtout si la patiente désire un traitement conservateur ou s’il existe des risques opératoires. Aux États-Unis où la pathologie myomateuse est considérée comme un problème de santé public majeur compte tenu du nombre d’interventions qu’elle induit, l’embolisation a ainsi déjà permis de réduire de manière significative le taux d’hystérectomie. Il y a lieu d’espérer que dans quelques années, le traitement médical pourra lui aussi permettre d’offrir une alternative intéressante et peu coûteuse.


L’embolisation, la cœlioscopie ou le traitement par ultrasons ne doivent pas être considérés comme des gadgets et ont leur place dans le traitement conservateur, même en cas de désir de grossesse. Une prise en charge multidisciplinaire et une mise à jour régulière des connaissances théoriques et pratiques sont des éléments nécessaires pour pouvoir encadrer de façon rationnelle les indications de tels traitements.
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MessagePosté le: Sam 31 Jan - 00:23 (2009)    Sujet du message: Publicité

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MessagePosté le: Sam 31 Jan - 00:26 (2009)    Sujet du message: Prise en charge des fibromes utérins en 2008 Répondre en citant

References

[1] J.K. Gupta, A.S. Sinha, M.A. Lumsden and M. Hickey, Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids, Cochrane Database Syst Rev 1 (2006),

[2] J. Goldberg and L. Pereira, Pregnancy outcomes following treatment for fibroids: uterine fibroid embolization versus laparoscopic myomectomy, Curr Opin Obstet Gynecol 18 (2006), pp. 402–406. 

[3] E.A. Stewart, J. Rabinovici, C.M. Tempany, Y. Inbar, L. Regan and B. Gostout et al., Clinical outcomes of focused ultrasound surgery for the treatment of uterine fibroids, Fertil Steril 85 (2006), pp. 22–29.

[4] J. Steinauer, E.A. Pritts, R. Jackson and A.F. Jacoby, Systematic review of mifepristone for the treatment of uterine leiomyomata, Obstet Gynecol 103 (2004), pp. 1331–1336.
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MessagePosté le: Sam 31 Jan - 02:24 (2009)    Sujet du message: Prise en charge des fibromes utérins en 2008 Répondre en citant

Okay  khaled,bon travail

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MessagePosté le: Aujourd’hui à 18:36 (2018)    Sujet du message: Prise en charge des fibromes utérins en 2008

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