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Maladie grave : Quelle relation au patient ?

 
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Khaled.dz
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MessagePosté le: Ven 16 Jan - 03:03 (2009)    Sujet du message: Maladie grave : Quelle relation au patient ? Répondre en citant

Maladie grave : Quelle relation au patient ?
 



Aider le médecin généraliste à mieux comprendre les enjeux relationnels d´une maladie grave.
- La maladie grave ou le handicap soulèvent de nombreuses questions sur le corps, l´image de soi, le sens, la transmission possible, la mort…
- Prendre en compte la dynamique familiale est essentiel.
- Le médecin généraliste explique la maladie, les soins et aide le patient et sa famille à faire face.
- Dépression, anxiété, insomnie, colère, relations difficiles, refus de traitement font adresser au psychothérapeute.

Les médecins généralistes éprouvent souvent un sentiment de malaise dans la relation au patient atteint d´une maladie grave (cancer, infection par le VIH, lésion cérébrale, etc.) ou d´un handicap physique. Outre le suivi classique, ils doivent aussi se confronter au rapport qu´entretient chaque patient à la maladie ou au handicap. Chacun d´eux traverse cette expérience avec ses façons d´être, son histoire personnelle et familiale consciente et inconsciente, ses capacités de résilience ou ses traumatismes antérieurs.

Vécu de la maladie


«  Qu´est-ce qui se passe dans mon corps, qu´est-ce que ça transforme, qu´est-ce que j´en perçois, en quoi m´est-il encore familier ? Et qu´est-ce que les autres en perçoivent ? » Ce questionnement a des conséquences sur le vécu du patient et sur celui de son entourage. L´atteinte du corps, quand elle rend le patient difficilement reconnaissable, dans certains comas prolongés par exemple, peut entraîner une rupture des sentiments de familiarité avec le patient qui est vécu comme un « étranger ». Parfois le sentiment d´identité masculine est atteint lorsqu´une lésion neurologique empêche les hommes d´uriner debout.
Certains patients, à l´annonce d´une maladie sévère à laquelle ils ne s´attendaient pas, éprouvent de la honte. En effet, cela les met en contradiction brutale avec la représentation qu´ils avaient jusqu´à présent de leur identité et de leur corps, car l´idée qu´ils avaient de leur bonne santé s´appuyait sur un sentiment de maîtrise et de supériorité par rapport à ceux qui sont malades et risquent de mourir.
Place familiale et sociale, image et estime de soi. L´atteinte de l´image de soi n´est pas due seulement à la maladie ou au handicap, mais aussi aux façons d´être de chacun. Des fragilités narcissiques antérieures plus ou moins colmatées resurgissent. La nature de la relation entre le malade et son entourage est questionnée : « Qui suis-je pour l´autre et à quelles conditions suis-je aimé ? ». Par ailleurs, la maladie ou le handicap, s´ils entraînent une perte d´autonomie et une dépendance vis-à-vis des autres, rendent plus difficile la réciprocité dans les rapports aux autres. Les patients ont parfois du mal à penser leur place dans la société quand ils ne sont plus pris dans des processus d´échanges sociaux où leur apport est reconnu et attendu (dans leur famille, dans leur entreprise, etc.).
Question du sens. « D´où ça vient, pourquoi moi ? » La maladie est un gouffre de non-sens. La reconstruction fantasmatique face à ce gouffre est nécessaire et elle peut prendre des formes diverses : théories psychosomatiques pour relier la maladie à l´histoire familiale, création d´un mythe d´origine pouvant l´expliquer. Il permet d´en atténuer la violence et d´espérer une fin possible en cas de chronicité.
La transmission. En cas de maladies génétiques, on assiste à un va-et-vient entre l´histoire de la famille telle qu´elle est vécue par chacun et l´inscription génétique. Cette question est très complexe. Par exemple : la mort à chaque génération (cancer d´origine génétique avec un gène de susceptibilité) peut induire le sentiment d´une situation exceptionnelle. Les relations au sein de la famille et en dehors sont marquées par la peur de la différence, parfois par de la violence, une interrogation massive sur le destin familial et ce qui va être transmis, une relation complexe au temps qui est comme arrêté. L´histoire de la famille est vécue comme une répétition mortifère inlassable. Ceci contribue à l´humeur dépressive de ses divers membres. En cas de maladie de Huntington, de façon paradoxale, le fait de se savoir non porteur du gène n´améliore pas dans un premier temps la qualité de vie des sujets qui se croyaient jusqu´alors menacés. Cette croyance avait en effet façonné leur identité et leur façon d´être, et il faut un long travail psychique pour les modifier. Par ailleurs, le fait de ne pas être porteur du gène, alors que d´autres le sont dans la famille, peut engendrer un fort sentiment de culpabilité.
La mort possible renvoie au néant, au vide, à de l´irreprésentable, à des angoisses et à des terreurs anciennes en lien avec ce vide, au risque de perte des signes identitaires. Cette perte peut exister au moment du mourir quand le corps se dégrade ou quand le patient tombe dans le coma. D´où le sentiment pour le patient (tant qu´il est conscient) et ses proches que la mort a déjà pénétré leur espace psychique. Cela peut favoriser des tentations euthanasiques ou au contraire une demande de soins audelà des limites du possible.
Le deuil. Il y a d´une part le deuil en cas de mort d´un proche, d´autre part les processus de deuil pour le patient et sa famille en cas de handicap physique ou de maladie grave. Complexes, ils concernent les rapports aux objets de désir, aux idéaux, aux habitudes, le sentiment de familiarité avec soi-même et le monde, C´est une partie du moi et non un objet externe qui est perdu.
L´identité. Les questions qui émergent sont multiples. Comment être à la fois semblable aux autres et différent à cause de l´expérience de la maladie ? Comment se reconnaître soi-même, reconnaître son corps, se reconnaître dans la relation à l´autre ? Tous ces éléments ont des conséquences sur le rapport du patient et de son entourage à la maladie et au handicap, sur sa compliance, sur l´émergence de troubles psychiques, sur la capacité à faire face à la maladie, sur la qualité de vie, sur la dynamique familiale.


Suivi du patient et de sa famille

Prendre en compte la dynamique familiale


Il faut aider, si possible, l´ensemble du « corps familial », atteint par la maladie, car elle réactualise de multiples questions autour de la relation parent-enfant, de celle des parents à leurs propres parents, des liens fraternels, du destin familial, de la transmission, des images parentales. La maladie peut aussi réactiver des deuils et des traumatismes antérieurs. Ce qui a des conséquences sur la souffrance psychique de chacun des membres de la famille et sur d´éventuels troubles psychiques. Le patient est d´autant plus fragilisé que la relation de confiance nécessaire entre lui et son entourage est mise à mal.Il est important de tenir compte des histoires personnelles et familiales, des différentes positions subjectives face à la maladie, de la nature des lésions et de leur gravité… Tous ces paramètres ont un impact sur le vécu du patient et de sa famille.
Le généraliste a un rôle essentiel : aider le patient à faire face. La qualité du suivi peut limiter la souffrance psychique (et celle de l´entourage), favoriser les capa - cités de résilience et améliorer la qualité de vie.
En dehors des problèmes somatiques, il est important de se préoccuper de la qualité de la relation patient-entourage. Quels sont les points d´appui familiaux dont peut disposer le patient, quelle relation de confiance peut-il instaurer avec les autres et les autres avec lui au cours de l´épreuve qu´il traverse ? Améliorer ces relations est un des enjeux du suivi.
La souffrance du patient et de sa famille est aggravée si, mal informés, ils ne perçoivent pas la nécessité et les enjeux du parcours de soins. Les relations patient-soignants (et famille) résultent d´un équilibre à construire en permanence pour que chacun puisse occuper sa place, comprendre celle de l´autre et pour qu´existe un minimum de confiance réciproque nécessaire aux soins. La compréhension de la maladie et des traitements permet au patient de se situer par rapport à lui-même, au médical, aux autres et d´assumer le traitement. Si cette compréhension fait défaut, des troubles psychiques (dépression, éléments persécutifs) peuvent survenir et le mettre en danger (non-compliance).



Quand adresser au psychothérapeute ?

Le recours au psychothérapeute est motivé par des éléments dépressifs, des troubles anxieux, des insomnies, des excès de colère ou une fatigue excessive dont l´origine ne serait pas seulement somatique. Autres éléments : une tension corporelle, une relation difficile avec l´entourage familial, social, professionnel, la perte de la confiance en soi ou dans les autres, des sentiments de grande solitude, d´incompréhension réciproque, d´être agressé par les autres, un mal-être et une perte des repères habituels, détresse, fragilité, impuissance, diminution ou absence de libido. Des refus de traitement pouvant entraîner des risques importants, sont aussi des indications.
Plusieurs approches psychothérapeutiques sont possibles (cognitivo-comportementale, systémique, psychothérapie pratiquée par des psychanalystes). Il est important que le praticien connaisse indications et limites de chaque approche. Selon les besoins, les entretiens psychothérapeutiques peuvent être individuels, en couple, avec les parents et les enfants, avec toute la famille. Parfois, quelques entretiens suffisent pour mieux accepter la maladie ou les soins ou affronter une situation particulièrement difficile (intervention chirurgicale de haute technicité, séjour en chambre stérile, etc.). Des groupes de parole sont proposés par des associations de patients et parfois en milieu hospitalier. Ils permettent d´exprimer des pensées et des émotions intenses en s´appuyant sur les expériences assez homogènes des participants, ce qui limite la souffrance psychique et améliore les capacités de résilience.



Par Hélène Oppenheim-Gluckman, psychiatre et psychanalyste, Paris et Institut Marcel-Rivière, La Verrière.
POUR EN SAVOIR PLUS

- Bacon E. Maladies cardiovasculaires et psychopathologie. Psychiatrie 2002;19:474-8.
– Bertagne P. Psychologie médicale. Encyclopédie médico chirurgicale, Psychiatrie, 37-031-8-10, 2002.
– Holland JC. Psycho-oncology. New-York: Oxford University press; 1998.
– Lempérière MT (ss la dir de). Dépression et comorbidités somatiques. Paris: Masson; 2003.
– Oppenheim D. Grandir avec le cancer. De Boeck; 2003.
– Oppenheim-Gluckman H. La pensée naufragée, clinique psychopathologique des patients cérébrolésés. Paris: Anthropos; 2000 ; 2e éd. 2006.
– Oppenheim-Gluckman H. Mémoire de l´absence, clinique psychanalytique des réveils de coma. Paris: Masson; 1996.
– Oppenheim-Gluckman H. Maudinet M. (ss la dir de). Expérience subjective du handicap somatique. Coll. Le point sur. Paris: CRNERHI; 2003.
– Razavi D, Delvaux N. Interventions psycho-oncologiques : la prise en charge du patient cancéreux. Paris: Masson; 2002.
– Razavi D, Delvaux N. Psycho-oconlogie, le cancer, le malade, sa famille. Paris: Masson; 2002. 

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MessagePosté le: Ven 16 Jan - 03:03 (2009)    Sujet du message: Publicité

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MessagePosté le: Sam 17 Jan - 21:38 (2009)    Sujet du message: Maladie grave : Quelle relation au patient ? Répondre en citant

Okay  khaled.

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MessagePosté le: Lun 7 Fév - 15:27 (2011)    Sujet du message: Maladie grave : Quelle relation au patient ? Répondre en citant

merci 
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